醫(yī)療保險(xiǎn)持卡結(jié)算的挑戰(zhàn)與對(duì)策

劉荷薇 吳海蘭

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 北京 100730）

醫(yī)療保險(xiǎn)持卡結(jié)算的挑戰(zhàn)與對(duì)策

劉荷薇 吳海蘭

（衛(wèi)生部北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 北京 100730）

北京市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2010年開始實(shí)施持卡結(jié)算。這項(xiàng)惠民工程的實(shí)施，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診流程、信息系統(tǒng)的使用、醫(yī)生的診療行為等都提出了更為嚴(yán)格的要求。面對(duì)挑戰(zhàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉措得當(dāng)是實(shí)施醫(yī)療持卡 結(jié)算的重要保障。

持卡就醫(yī)；實(shí)時(shí)結(jié)算；醫(yī)療保險(xiǎn)

2010年1月1日，北京市開始對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員發(fā)放社會(huì)保障卡（以下簡稱社保卡），實(shí)現(xiàn)參保人員持社?？ㄔ陂T診實(shí)時(shí)結(jié)算費(fèi)用。2011年又將持卡實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)擴(kuò)展到住院部分，區(qū)級(jí)和市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療也于2011年、2012年先后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。目前，北京共有1800家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)，人數(shù)超過1273萬。持卡結(jié)算在門診、住院業(yè)務(wù)中所占比例愈來愈大，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用的直接發(fā)生和結(jié)算機(jī)構(gòu)面臨著更大的困難和挑戰(zhàn)。

持卡結(jié)算，就是通過讀卡器讀取患者及費(fèi)用信息，利用費(fèi)用分解模塊，根據(jù)患者實(shí)際參保身份進(jìn)行費(fèi)用分解，將費(fèi)用結(jié)算信息寫入社?？?，患者只需支付自負(fù)和自費(fèi)承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用，其余可報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

持卡就醫(yī)具有便捷服務(wù)、惠民利民的特點(diǎn)。但由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為費(fèi)用分解發(fā)生的直接地點(diǎn)、報(bào)銷部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付等問題，醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在實(shí)施持卡就醫(yī)的同時(shí)，承擔(dān)著巨大的基金風(fēng)險(xiǎn)。遇到了諸如解釋工作繁雜、糾紛處理增多、基金周轉(zhuǎn)緩慢、拒付款無法追回等實(shí)際困難。

1 持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)院業(yè)務(wù)流程需重建

持卡就醫(yī)要求實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保患者需持卡的環(huán)節(jié)，如掛號(hào)、就診、收費(fèi)等工作流程均需要進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)還要兼顧其他身份患者（如無保險(xiǎn)人、公費(fèi)醫(yī)療、異地就醫(yī)者等）的就醫(yī)流程不受影響。

1.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)需改造

定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)的充分銜接是實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算的信息技術(shù)基礎(chǔ)。由于各定點(diǎn)醫(yī)院隸屬不同部門，HIS開發(fā)商數(shù)量眾多，HIS系統(tǒng)使用的技術(shù)手段不同，接口標(biāo)準(zhǔn)也不一致，故對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)接口改造工作提出了更高的要求。持卡實(shí)時(shí)結(jié)算后，醫(yī)保政策要在HIS系統(tǒng)中充分體現(xiàn)，并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保外掛結(jié)算系統(tǒng)的銜接，同時(shí)要保證醫(yī)?；颊吲c其他患者結(jié)算系統(tǒng)的兼容性。

1.3 醫(yī)生診療行為需進(jìn)一步規(guī)范

由于持卡醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)分解，所以醫(yī)生在考慮醫(yī)療方面問題的同時(shí)，必須考慮到醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定以及費(fèi)用控制等問題，對(duì)醫(yī)生的診療行為提出了更高的要求。

1.4 咨詢服務(wù)工作量增大

醫(yī)?；颊叱挚⊕焯?hào)、交費(fèi)過程中都伴隨著社保卡信息的讀取和費(fèi)用的分解運(yùn)算，患者對(duì)于持卡知識(shí)的缺乏和不正規(guī)操作可導(dǎo)致單位服務(wù)時(shí)間延長，無法持卡等現(xiàn)象；實(shí)時(shí)結(jié)算后，患者期望值普遍提高，認(rèn)為不再需要手工報(bào)銷，但實(shí)際操作中由于患者“社?？ā毙畔㈠e(cuò)誤、網(wǎng)絡(luò)故障等多種因素，手工報(bào)銷還不能完全取消；另外，費(fèi)用分解方式較為復(fù)雜，身份不同（在職、退休），比例不同，不同藥品和項(xiàng)目的報(bào)銷程度也不同。諸如此類，極易產(chǎn)生誤解和糾紛，需要解釋和處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊邌栴}處理的“窗口”人員工作量隨之大大增加。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，北京醫(yī)院每月有關(guān)持卡結(jié)算的咨詢、問題處理量平均達(dá)1860件，其中有關(guān)報(bào)銷比例計(jì)算，跨起付線費(fèi)用計(jì)算等問題的咨詢占56%（見圖）。

圖 某醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡結(jié)算患者問題匯總（月統(tǒng)計(jì)）

1.5 資金周轉(zhuǎn)負(fù)擔(dān)加重、拒付額增多

持卡實(shí)時(shí)結(jié)算使原本由患者墊付的大量可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)為由醫(yī)院先行墊付，再與醫(yī)保中心集中結(jié)算。門診量大的定點(diǎn)醫(yī)院，尤其是三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要墊付大量資金。受結(jié)算周期的影響，定點(diǎn)醫(yī)院正常的資金周轉(zhuǎn)仍會(huì)受到較大的影響，成為醫(yī)院管理者必需面對(duì)的問題。

同時(shí)，由于患者交易信息實(shí)時(shí)上傳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以軟件代替了部分人工審核的過程，使拒付的人次和金額都有一定程度的增多（見表），同樣也給醫(yī)院造成了較大的資金壓力。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)持卡就醫(yī)的措施

2.1 加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系

北京醫(yī)院作為持卡結(jié)算的直接執(zhí)行機(jī)構(gòu)，主動(dòng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，對(duì)于一些較為特殊的問題，及時(shí)匯報(bào)溝通，并以書面的形式提交備案，大大提高了工作效率。

表 2011年1-9月北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保拒付情況統(tǒng)計(jì)

2.2 提高信息化水平，做到規(guī)范化服務(wù)

社?？ㄔ卺t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中的應(yīng)用，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)改造的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此定點(diǎn)醫(yī)院要做好以下幾項(xiàng)工作：

（1）對(duì)建卡、掛號(hào)、退號(hào)、收費(fèi)、取藥等HIS模塊都要根據(jù)持卡結(jié)算的特點(diǎn)進(jìn)行程序優(yōu)化和改進(jìn)，增設(shè)相應(yīng)的提示按鈕和程序卡子，使HIS系統(tǒng)真正實(shí)現(xiàn)易操作、高效率、低差錯(cuò)。

（2）利用醫(yī)生工作站加強(qiáng)提示與管理功能。根據(jù)醫(yī)保政策要求，北京醫(yī)院在醫(yī)生門診工作站增設(shè)醫(yī)保相關(guān)政策提示功能，對(duì)不同類別醫(yī)保持卡人員用藥量、用藥天數(shù)進(jìn)行鎖定，有效避免了提前開藥、開藥量超標(biāo)等現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)在本院以往就診信息、醫(yī)保適應(yīng)癥用藥、門診大額處方等增設(shè)提示對(duì)話框，以使醫(yī)生能更加準(zhǔn)確理解和執(zhí)行醫(yī)保政策，同時(shí)減少拒付費(fèi)用的發(fā)生。

（3）做好醫(yī)保三大目錄庫對(duì)照工作，確保實(shí)時(shí)結(jié)算結(jié)果準(zhǔn)確。北京醫(yī)院醫(yī)保有專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院端的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、醫(yī)保藥品與診療和服務(wù)設(shè)施三大目錄標(biāo)準(zhǔn)庫定期對(duì)照，保證醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)信息同步，確?；颊咚l(fā)生的每條費(fèi)用都有正確對(duì)照。

2.3 改進(jìn)管理制度，強(qiáng)化醫(yī)生醫(yī)保意識(shí)

醫(yī)生診療行為的規(guī)范性和與醫(yī)保政策的符合程度直接關(guān)系著醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用控制水平和對(duì)醫(yī)院的滿意度。北京醫(yī)院針對(duì)醫(yī)保政策更新和醫(yī)院出現(xiàn)的問題，及時(shí)組織醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)十余次，并通過問卷、手機(jī)短信、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等進(jìn)行多種途徑培訓(xùn)，逐步加強(qiáng)了醫(yī)生的醫(yī)保意識(shí)，并將醫(yī)保政策貫徹到診療行為當(dāng)中。同時(shí)將醫(yī)保拒付情況下發(fā)至科室，每筆拒付責(zé)任到人。對(duì)于確認(rèn)無法追回的拒付直接扣罰責(zé)任人，情況嚴(yán)重的還將在全院大會(huì)上點(diǎn)名批評(píng)。

2.4 加強(qiáng)宣傳，提高患者對(duì)持卡的理解

北京醫(yī)院通過長期對(duì)患者咨詢內(nèi)容的總結(jié)和分析，制作了持卡就醫(yī)流程圖、結(jié)算報(bào)銷比例計(jì)算簡易公式，持卡注意事項(xiàng)等宣傳板和宣傳圖。還在交費(fèi)窗口、醫(yī)生診室等位置針對(duì)特殊問題增設(shè)提示板，并且制作成流程小卡片、聯(lián)系方式小卡片發(fā)放給患者。引導(dǎo)患者對(duì)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的正確認(rèn)識(shí)，理解持卡結(jié)算推進(jìn)過程中的困難和漸進(jìn)性，幫助患者積累必備知識(shí)。

2.5 加強(qiáng)應(yīng)急處理能力和緊急應(yīng)對(duì)措施

北京醫(yī)院在積極宣傳培訓(xùn)的同時(shí)，對(duì)于持卡就醫(yī)過程中可能發(fā)生的意外情況，也做出了防范措施。由醫(yī)保管理處牽頭，與持卡結(jié)算相關(guān)的各部門、處室都制定了詳盡可行的應(yīng)急預(yù)案。每個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)都有處級(jí)以上干部直接負(fù)責(zé)，及時(shí)向有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。通過幾次應(yīng)急演習(xí)，在發(fā)生突發(fā)情況時(shí)，各部門人員皆可以在10分鐘內(nèi)到達(dá)要求崗位，以最快的速度處理解決緊急事件。

[1]京人社辦.北京市社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)施意見[S].2009.

[2]張淼淼.北京社保卡基本發(fā)放到位[N].新華社,2010-7-5.

[3]孫樹學(xué),孫文英,李莉等.北京市“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的影響及對(duì)策分析[J].中國醫(yī)院,2009,13(12),59-60.

[4]京醫(yī)保.關(guān)于2011年1-9月北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拒付情況的通報(bào)[S].2011.

[5]周令,秦喆,顧巖等.醫(yī)療保險(xiǎn)一卡通實(shí)施的難點(diǎn)及對(duì)策研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(3):34-35.

The Challenge and Inspirion of Using Medical Insurance Card and Real-time Gross Settlement in Beijing

Hewei Liu, Hailan Wu (Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing, 100730)

The government of Beijing has carried out ‘Using medical insurance card and real-time gross settlement’ since 2010, This people-bene fi t project brought many challenges to the medical serviecs organizations.Health care organizations had to face more roles about reestablishment of treatment process, diagnosis and treatment behavior and reform of information system. Therefore, how to face challenges and enforce management are the key job for medical insurance management in future.

using medical insurance card, real-time gross settlement, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.15

2012-3-2

劉荷薇，衛(wèi)生部北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處護(hù)師，長期從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

（本欄目責(zé)任編輯：王仁先）