陳慧明 張麗范

胎兒期胎兒第五、六腦室擴張是中晚孕超聲檢查時可能發(fā)現(xiàn)的胎兒腦中線部位異常［1］，其發(fā)生機理多種多樣，既可以是中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，也可以是全身其他系統(tǒng)異常的一種顱內(nèi)表現(xiàn)。隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的提高，胎兒第五、六腦室擴張的發(fā)生率逐漸增多，但其臨床意義的研究卻相對較少［2］。為此，本研究結(jié)合本院B超室超聲檢查結(jié)果，總結(jié)分析了胎兒第五、六腦室擴張的超聲表現(xiàn)及其臨床結(jié)果，探討第五、六腦室擴張在產(chǎn)前遺傳咨詢及新生兒預(yù)后中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年1月至2010年12月期間于本院B超科進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的妊娠24周后的單胎孕婦11051例作為研究對象，除外初次B超檢查即明確為腦結(jié)構(gòu)發(fā)育異常者和其他顱外結(jié)構(gòu)異常者，共發(fā)現(xiàn)胎兒第五、六腦室擴張95例。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考賀晶等［3］的方法，采用PHILIPS iu22、ESAOTE Technos、ALOKA Prosund ssd-3500 彩超機。腹部探頭頻率為2.5～3.5 MHz。孕婦取平臥位，常規(guī)檢查胎兒及其附屬物后再重復(fù)查看胎兒顱腦情況。在胎兒雙頂徑平面觀察第五腦室，測量其寬度，＞1.0 cm者視為擴張，沿此切面將探頭向上平移再觀察第六腦室，由于一般情況下孕26周后第六腦室基本消失，因此將26周后超聲可觀察到第六腦室的視為擴張，并測量其長度與寬度。若檢查確定為第五、六腦室擴張者，應(yīng)再仔細(xì)檢查其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)如側(cè)腦室、腦實質(zhì)等，并對其他顱外器官系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查和記錄。

1.2.2 孕期檢查及隨訪 根據(jù)孕周情況及孕婦意愿，行胎兒頭顱MRI檢查，血清弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰癥病毒及其他病原體(TORCH)檢查，同時進(jìn)行羊水或臍帶血染色體檢查。繼續(xù)妊娠者由同一超聲醫(yī)師每隔2～4周復(fù)查B超，動態(tài)觀察胎兒第五、六腦室擴張的變化，直至引產(chǎn)或分娩，并對存活新生兒進(jìn)行定期隨訪。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)處理采用t檢驗或者χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況 本次研究的胎兒第五、第六腦室擴張孕婦共95例，其中產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)合并其他結(jié)構(gòu)異常15例，分別為:胼胝體發(fā)育不全1例，左腎發(fā)育不良及羊水少1例，雙足外翻例，輕度腎盂擴張2例，孤立性輕度側(cè)腦室擴張4例以及羊水過多6例。95例第五、第六腦室擴張?zhí)撼?例明顯結(jié)構(gòu)畸形引產(chǎn)外，余下94例經(jīng)建議共52名孕婦進(jìn)行了胎兒染色體及病毒學(xué)檢查，其中發(fā)現(xiàn)染色體異常4例，為嵌合型21-三體胎兒，均建議其進(jìn)行了引產(chǎn)。孕母血清弓形蟲IgM陽性5例/次，巨細(xì)胞病毒IgM陽性8例/次，風(fēng)疹病毒IgM陽性6例/次，單純皰疹病毒IgM陽性7例/次。產(chǎn)后新生兒常規(guī)進(jìn)行頭顱超聲檢查，發(fā)現(xiàn)5例異常，分別為左側(cè)脈絡(luò)膜囊狀團(tuán)塊1例，雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)損傷1例，雙側(cè)室管膜下囊性改變1例，雙側(cè)室管膜下出血2例，此5例患兒均預(yù)后良好。

2.2 胎兒第五、第六腦室擴張的基本情況 本調(diào)查中胎兒第五、第六腦室擴張共篩查95例，發(fā)生率為0.86%，其中單純第五腦室擴張52例，單純第六腦室擴張17例，合并第五、第六腦室擴張26例。正常結(jié)局圍生兒71例，異常結(jié)局圍生兒24例，不同腦室擴張部位的正常和異常結(jié)局圍生兒比例沒有顯著差異(表1)。

2.3 胎兒第五、第六腦室擴張結(jié)局與圍生期結(jié)局的關(guān)系 與首次發(fā)現(xiàn)胎兒第五、第六腦室擴張相比較，產(chǎn)后新生兒常規(guī)頭顱B超檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴張程度增加23例，腦室擴張程度減少34例，基本恢復(fù)正常38例。其中腦室擴張恢復(fù)正常的正常圍生兒例數(shù)顯著高于腦室擴張程度增加的正常圍生兒例數(shù)(表2)。

2.4 胎兒第五、第六腦室擴張程度與圍生期結(jié)局的關(guān)系 分別比較正常結(jié)局圍生兒和異常結(jié)局圍生兒首次發(fā)現(xiàn)腦室擴張時第五、第六腦室的長度和寬度，數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)兩組圍生兒的第五、第六腦室的長度和寬度均無顯著差異(表3)。

表1 胎兒腦室擴張部位與圍生兒結(jié)局的關(guān)系

表2 胎兒腦室擴張結(jié)局與圍生兒結(jié)局的關(guān)系

表3 胎兒腦室擴張程度與圍生兒結(jié)局的關(guān)系

3 討論

3.1 第五、第六腦室的解剖形態(tài)和胚胎發(fā)生 在腦的中線前部有三個潛在的腔隙:透明隔腔(cavum septum pellucidum)，亦稱第五腦室;韋爾加腔(cavum Veergae)，亦稱第六腦室;中間帆腔(cavum veluminterpositum)，亦稱腦室間腔［4］。透明隔是兩側(cè)側(cè)腦室中間的間隔，在胎兒四個月時原始透明隔內(nèi)形成一個中縫，然后發(fā)展為分離的兩個小葉，兩小葉之間的間隙即第五腦室。腔的前上方為胼胝體，后下方為穹隆，側(cè)壁即透明隔小葉。正常情況下，此腔將逐漸融合而消失，如到一定年齡尚未融合且由腦脊液填充，即形成第五腦室，它在透明隔發(fā)育畸形時更加膨大。第五腦室不屬于腦室系統(tǒng)，因為它沒有后者所具有的室管膜，但是經(jīng)常與側(cè)腦室或三腦室相通，其腔內(nèi)的腦脊液通過透明隔膜過濾和隔膜靜脈及毛細(xì)血管重吸收。第六腦室由海馬連合閉合不全所致［1］，常由第五腦室向后擴展形成，亦可單獨存在。它的上面是胼胝體的體部與壓部，前方和側(cè)方是穹隆柱和體部，向后下延伸終止于穹隆腳附近，也不屬于腦室系統(tǒng)。在以聽毗線作橫斷層面檢查時，第五腦室在第三腦室上部層面圖像上位于兩側(cè)側(cè)腦室額角之間，其腔壁呈平行，向后可至于側(cè)腦室室間孔;而第六腦室位于第五腦室后端，呈燒瓶狀。

3.2 胎兒期第五、第六腦室擴張的臨床意義 隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的不斷提高，胎兒期第五、六腦室擴張的產(chǎn)前診斷并不困難，但臨床如何解釋及這一現(xiàn)象的臨床意義目前仍不清楚，國內(nèi)外報道甚少。最近關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的研究表明，對于第五、六腦室擴張不容忽視，胎兒期及出生后持續(xù)存在第五、六腦室可能是大腦發(fā)育不良、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的標(biāo)志，也可能是合并其他結(jié)構(gòu)異常的標(biāo)志［5，6］。Kacinski等［7］研究了1998～2006年間-2)診斷第五、六腦室擴張的年齡在4月至16歲之間的55例兒童，發(fā)現(xiàn)其中67.3%伴發(fā)有其他結(jié)構(gòu)異常。國內(nèi)陸銘娜等［8］的研究也發(fā)現(xiàn)，胎兒期第五、六腦室擴張合并他異常者，有半數(shù)以上病例預(yù)后不良。我們的研究數(shù)據(jù)也表明，第五、六腦室擴張的胎兒約16%伴隨有其他異常，并且不良結(jié)局圍生兒的發(fā)生率約為25.3%，高于不伴第五、六腦室擴張?zhí)旱牟涣冀Y(jié)局圍生兒發(fā)生率。這一結(jié)果提示我們，對于此類妊娠期監(jiān)測到的第五、六腦室擴張的胎兒，我們除了應(yīng)作詳細(xì)的顱外結(jié)構(gòu)觀察外，還應(yīng)積極選擇其他的產(chǎn)前診斷的手段，包括胎兒染色體檢查、胎兒超聲心動圖及磁共振等，監(jiān)測胎兒可能發(fā)生的其他合并異常。

此外，我們的動態(tài)觀察還發(fā)現(xiàn)，盡管第五、第六腦室擴張的類型和擴張的程度與圍生兒結(jié)局沒有明顯的關(guān)系，但是腦室擴張的動態(tài)變化卻與圍生兒結(jié)局存在明顯相關(guān)性。即出生后監(jiān)測腦室擴張(無論第五、第六腦室)增加的胎兒，其不良出生結(jié)局的發(fā)生率是顯著高于出生后腦室擴張恢復(fù)的圍生兒的。盡管我們的描述性研究尚不能解釋不良出生結(jié)局和腦室擴張的因果關(guān)系，及不良出生結(jié)局是否是第五、六腦室擴張的直接后果、或者是腦室擴張只是其他產(chǎn)科因素導(dǎo)致的不良出生結(jié)局的臨床表現(xiàn)之一，但是我們的觀察結(jié)果至少仍然提示，孕期動態(tài)監(jiān)測到的第五、六腦室擴張的胎兒是判斷胎兒出生狀況及預(yù)后的一個比較重要的指標(biāo)。這個結(jié)果與國內(nèi)賀晶等的研究也比較接近，研究發(fā)現(xiàn)約有47.0%的第五、六腦室擴張的病例在妊娠期隨訪中擴張程度減少甚至消失，且最終絕大部分圍生兒結(jié)局良好，因此建議臨床上一旦發(fā)現(xiàn)第五、六腦室擴張，給予密切的超聲隨訪對于預(yù)后的判斷十分重要。

總之，我們的研究初步提示，胎兒期第五、第六腦室擴張這一超聲征象在產(chǎn)前超聲檢查中應(yīng)引起足夠的重視。超聲不僅能敏感地查出第五、六腦室擴張的胎兒，而且能發(fā)現(xiàn)多種顱內(nèi)外合并的結(jié)構(gòu)畸形，結(jié)合胎兒染色體檢查、病毒學(xué)檢查，可以有力地幫助臨床確定及時恰當(dāng)?shù)脑\療措施，避免了缺陷兒的出生。

［1］Tubbs R S.Cavum velum interpositum，cavum septum pellucidum，and cavum vergae:a review.Child's Nervous System，2011:1-4.

［2］Tseng K.Cavum septum pellucidum:A feasible route to third ventricle.Neurology India，2010，58(6):942.

［3］陸銘娜.胎兒第五，六腦室擴張的臨床研究，2009，浙江大學(xué).

［4］Winter T C.The Cavum Septi Pellucidi.Journal of Ultrasound in Medicine，2010，29(3):427-444.

［5］Beaton E A.Increased incidence and size of cavum septum pellucidum in children with chromosome 22q11.2 deletion syndrome.Psychiatry Research:Neuroimaging，2010，181(2):108-113.

［6］Aviv R l.Cavum Septi Pellucidi in Boxers.Canadian Association of Radiologists Journal，2010，61(1):29-32.

［7］Kaciński，M，et al.MRI brain imaging data in children with cavum septi pellucidi and vergae.Przegladlekarski，2007，64(11):923.

［8］陸銘娜，賀晶，蔡淑萍.胎兒期第五，六腦室擴張的圍產(chǎn)兒結(jié)局隨訪.中國產(chǎn)前診斷雜志(電子版)，2009，1(2):25-29.