牛建平 高吉國 張蓓琳 周春奎 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021)

神經(jīng)型布氏桿菌病1例

牛建平 高吉國 張蓓琳 周春奎 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021)

布氏桿菌病;神經(jīng)型

1 臨床資料

患者，男，61歲，因發(fā)熱伴胡言亂語13 d，發(fā)作性抽搐4 d入院。患者于入院前13 d出現(xiàn)發(fā)熱伴胡言亂語，體溫最高達39.2℃。被送往當?shù)啬尘癫≡褐委煛? d后癥狀未緩解轉(zhuǎn)至當?shù)啬翅t(yī)院。行腰椎穿刺檢查后按“病毒性腦膜炎”給予脫水、抗病毒支持對癥治療。病情仍未好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)發(fā)作性抽搐，表現(xiàn)為典型的全身強直-陣攣性發(fā)作。每次發(fā)作持續(xù)5 min左右，每天發(fā)作次數(shù)不等。故轉(zhuǎn)入我院。既往：病前5 d感冒發(fā)燒病史(口服感康和頭孢類抗生素2 d后熱退)，有家禽(馬、狗)接觸史。飲酒史30年，每日約白酒5兩。否認結(jié)核病史及結(jié)核接觸史。否認布氏桿菌感染史，否認藥物中毒史。查體：體溫37.8℃，心率 110 次/min，血壓 140/90 mmHg，血氧飽和度94%。意識朦朧，雙肺呼吸音稍粗，可聞及散在干濕啰音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm。對光反射靈敏。四肢可動，雙側(cè)病理征陰性。項強4橫指，克氏征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞9.67×109/L，中性粒細胞百分比 80.64%，血小板66.00×109/L，血 鈉 176mmol/L，血 氯 127.5 mmol/L，尿 素 氮16.7 mmol/L，肌酐 170 mmol/L。腰穿腦脊液(CSF)：無色透明，壓力120 mmH2O，白細胞 7 ×106/L，蛋白 1 768 mg/dl，糖4.7 mmol/L，氯 115.0 mmol/L。血氨 19 mg/dl，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ活性降低，凝血因子Ⅴ活性升高。影像學：頭部MRI示雙側(cè)丘腦外緣，胼胝體壓部見斑片狀及斑點狀異常信號，T1W呈等或稍低信號，T2W及FLAIR呈稍高信號(見圖1)。肺部CT示左肺上葉及雙肺下葉見片狀及條索狀高密度影，邊緣稍模糊。雙側(cè)胸腔胸膜增厚。診斷為“腦炎、肺部感染”。給予脫水、穩(wěn)定細胞膜、抗病毒、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、支持及對癥治療?；颊呷猿掷m(xù)高熱。血小板呈進行性下降，凝血功能異常，肝功呈持續(xù)性損傷改變。入院后3 d查布氏桿菌血清凝集試驗效價1∶200(?)。血氨19 mg/dl。更正診斷“神經(jīng)型布氏桿菌病”。給予“多西環(huán)素、利福平”治療。3 d后病情明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，神志清。復查血常規(guī)及凝血常規(guī)，血小板、凝血等各項指標均好轉(zhuǎn)?；颊呒覍僖蟪鲈?。囑患者繼續(xù)按原劑量口服該藥治療。出院后隨診。

圖1 入院后3 d頭部MRI

2 討論

布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人獸共患的傳染病，流行廣泛，幾乎遍布世界各地。人主要表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、疲乏、肝脾大等〔1〕。神經(jīng)型布氏桿菌病是布氏桿菌病一種極其少見的類型，發(fā)生率約為1.7% ～10%，病死率為0% ～7%〔2〕。最常見的是腦膜炎、腦膜腦炎或腦脊髓膜炎，在疾病發(fā)生早期即可出現(xiàn)。其他常見神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括周圍神經(jīng)病、多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)炎、脊髓炎、認知和情感障礙等〔3〕。布氏桿菌進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體機制目前尚不十分清楚，對吞噬細胞或內(nèi)皮細胞的侵犯可能是其導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的機制之一，且有研究表明〔4〕，患者體內(nèi)已感染布氏桿菌的單核細胞或淋巴細胞能抵抗凋亡發(fā)生，從而延長受感染細胞的生存時間，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的機會。也有學者認為慢性神經(jīng)型布氏桿菌病為免疫介導的脫髓鞘病變〔5〕。臨床上神經(jīng)型布氏桿菌病患者首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、精神癥狀，甚至出現(xiàn)言語障礙及肢體活動不靈。查體腦膜刺激征陽性，極易誤診為腦炎。但腦炎患者極少出現(xiàn)肝脾腫大、凝血功能障礙。神經(jīng)型布氏桿菌病的診斷標準〔6〕：(1)流行病學接觸史;(2)神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn);(3)CSF改變早期類似病毒性腦膜炎，蛋白和細胞數(shù)輕度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期細胞數(shù)中度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物降低，類似于結(jié)核性腦膜炎;(4)從患者血、骨髓或CSF中分離出布氏桿菌，或者血清學凝集試驗效價＞1∶160，或者CSF布氏桿菌抗體陽性;(5)針對布氏桿菌治療有效、病情好轉(zhuǎn);(6)除外其他類似疾病。極少數(shù)患者影像學改變亦可為本病診斷提供一定線索。本例患者主要表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦外緣、胼胝體壓部異常信號，影像學改變比較特殊，臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)類似改變，應給予高度重視。以往研究表明，神經(jīng)型布氏桿菌病一旦確診，及時給予積極抗感染治療，大多數(shù)預后良好〔7〕。布氏桿菌主要在細胞內(nèi)生存繁殖，普通藥物很難進入細胞內(nèi)殺死細菌，故布氏桿菌病很難根治且易復發(fā)，應選擇有較強細胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透作用的抗生素聯(lián)合應用，長療程或多療程治療〔8〕。目前國內(nèi)外多以多西環(huán)素(100 mg，2次/d，持續(xù) 6 w)和利福平(600～900 mg/d，持續(xù)6 w)為基礎用藥，聯(lián)合氨基糖苷類或者頭孢三嗪或者喹諾酮類中的1種，3種抗生素聯(lián)合治療，根據(jù)治療反應持續(xù)治療數(shù)月可取得較好效果〔7〕。

1 鄭文艷，張專才，曲 芬.20例布氏桿菌病臨床分析〔J〕.傳染病信息，2011;24(1)：37-9.

2 Akdeniz H，Irmak H，Anlar O，et al.Central nervous system brucellosis：presentation，diagnosis and treatment〔J〕.J Infect，1998;36(3)：297-301.

3 許 莉，牛松濤.神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病研究現(xiàn)狀〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2009;42(10)：706-8.

4 Tolomeo M，DiCarlo P，Abbadessa V，et al.Monocyte and lymphocyte apoptosis resistance in acute and chronic brucellosis and its possible implications in clinical managemen〔tJ〕.Clin Infect Dis，2003;36(12)：1533-8.

5 李 奕，檀國軍，朱艷棟.神經(jīng)型布氏桿菌病1例報告〔J〕.臨床神經(jīng)病學雜志，2009;22(13)：239.

6 Haji-Abdollbagi M，Ratsooli-Nejad N，Jafari S，et al.Clinical and laboratory findings in neurobrucellosis：review of 31 case〔J〕.Arch Iran Med，2008;11(1)：21-5.

7 曲長春，武坤莎，錢起龍，等.利福霉素鈉聯(lián)合多西環(huán)素治療急性布氏桿菌病療效觀察〔J〕.傳染病信息，2006;19(4)：214-6.

8 叢 琳，劉 鵬，潘 鈺.神經(jīng)型布氏桿菌病的臨床特點〔J〕.臨床神經(jīng)病學雜志，2012;25(1)：3-5.

R745

A

1005-9202(2012)23-5328-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.127

周春奎(1962-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事腦血管病與癡呆研究。

牛建平(1987-)，男，碩士，主要從事腦血管疾病研究。

〔2012-08-06收稿 2012-10-10修回〕

(編輯 袁左鳴)