程 敏 劉云霞 程凱亮 修殿輝 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130033)

320排容積CT在冠狀動脈-肺動脈瘺中的診斷價值

程 敏 劉云霞 程凱亮 修殿輝 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130033)

冠狀動脈-肺動脈瘺;體層攝影技術(shù);X線計算機

冠狀動脈-肺動脈瘺是指冠狀動脈和肺動脈之間的異常瘺道，是一種罕見的先天性冠狀動脈畸形病變。該病早期常無典型的臨床表現(xiàn)及血流動力學異常，晚期常導致心肌缺血及心功能障礙，因此，冠狀動脈-肺動脈瘺的早期診斷及積極干預治療對晚期心肌缺血及其并發(fā)癥的預防具有現(xiàn)實意義〔1〕。數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)是診斷冠狀動脈-肺動脈瘺的金標準，但因其有創(chuàng)性且檢查費用昂貴，限制了臨床應用。隨著計算機斷層掃描技術(shù)(CT)的發(fā)展，CT血管成像(CTA)已經(jīng)成為臨床首選診斷技術(shù)〔1〕。本文通過回顧性分析24例冠狀動脈-肺動脈瘺320排容積CT冠狀動脈血管成像資料，旨在探討320排容積CT對冠狀動脈-肺動脈瘺的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2009年10月至2011年10月在我院放射線科行320排容積CT冠狀動脈血管成像檢查的患者中發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈-肺動脈瘺24例。其中男13例，女11例;年齡41～78歲，平均54.5歲。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般僅有陣發(fā)性心悸、胸悶/胸痛等心肌缺血癥狀，部分患者無明顯不適，僅在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 320排容積CT冠狀動脈血管成像技術(shù)掃描方法

CT冠狀動脈血管成像使用的CT設備為東芝320排容積CT，前瞻性心電門控心臟掃描模式。所有患者掃描前訓練呼吸-屏氣配合，保障掃描過程中沒有呼吸運動偽影。對于心率＞80次/min者予口服阿替洛爾25～75 mg，心率降到70次以下行320排容積CT冠狀動脈成像檢查。肘靜脈留置18G套管針，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑(碘普羅胺370 mg/ml或碘海醇350 mg/ml)50～70 ml，流速6.0 ml/s，注射完畢后再以同樣流速注入生理鹽水20 ml。病人取仰臥位，在雙側(cè)鎖骨下及左側(cè)肋下緣位置黏貼電極，連接心電監(jiān)護檢測心率。同時進行自胸廓入口至心臟膈面的胸部屏氣定位，掃描范圍為氣管分叉下方至心臟膈面。掃描采用VOLUME模式，根據(jù)病人體型計算BMI指數(shù)，管電壓100～120 kV，管電流400～500 mA，掃描野選擇FOV-M，轉(zhuǎn)速0.35 s，探測器準直為320 mm×0.5 mm，增強掃描采用SureSmart技術(shù)，當目測左心室、左心房的密度高于右心室、右心房時手動觸發(fā)。掃描后的容積數(shù)據(jù)導入東芝VitreaFx工作站進行后處理重建，應用心血管后處理軟件對圖像進行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)和容積重建(VR)。著重異常血管連接的各連接端、與肺動脈的關(guān)系和位置。

2 結(jié)果

所有病例肺動脈內(nèi)密度均顯著低于主動脈，接近平掃時的肺動脈密度，而主動脈和冠狀動脈的強化顯著，形成強烈對比。冠狀動脈-肺動脈瘺全部表現(xiàn)為位于冠狀動脈和肺動脈間、并沿肺動脈表面走行形成吻合的、迂曲的、顯著強化的血管網(wǎng)。21例可見明確的高密度對比劑射入被生理鹽水沖刷后呈低密度的肺動脈內(nèi)構(gòu)成“射血征”或“濃染”現(xiàn)象，全部位于肺動脈瓣上方水平。見圖1。24例冠狀動脈-肺動脈瘺中，14例可見從右冠狀動脈及其分支或副右冠狀動脈發(fā)出與肺動脈形成冠狀動脈-肺動脈瘺。該14例中，7例由右冠狀動脈主干發(fā)出分支參與形成冠狀動脈-肺動脈瘺，并且均起源于距離右冠狀動脈起始部1.5 cm范圍內(nèi);3例瘺血管的走行與圓錐支走行一致，一般認為是由圓錐支本身參與形成冠狀動脈-肺動脈瘺，圓錐支增粗或正常;另外4例中，2例由竇房結(jié)支本身參與形成冠狀動脈-肺動脈瘺，2例由右副冠狀動脈本身參與冠狀動脈-肺動脈瘺，竇房結(jié)支及右副冠狀動脈亦可正?；蛟龃帧?例由左冠狀動脈(3例)及左前降支(4例)發(fā)出分支參與形成冠狀動脈-肺動脈瘺。3例由左、右冠狀動脈發(fā)出多分支參與形成冠狀動脈-肺動脈瘺，1例瘺血管間還可見異常交通連接。

圖1 320排容積CT冠狀動脈-肺動脈瘺成像

比較瘺血管管徑與起始冠狀動脈管徑，5例瘺血管管徑大于起始冠狀動脈管徑，其余19例均小于冠狀動脈管徑，瘺血管管徑約位于1～4 mm。

24例冠狀動脈-肺動脈瘺病例中，有7例瘺血管可見有動脈瘤形成，但動脈瘤瘤徑均＜1 cm。

3 討論

由于冠狀動脈-肺動脈瘺缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床就診率低，約0.1% ～0.2%在常規(guī)心血管檢查中發(fā)現(xiàn)〔2〕。異常血管起自冠狀動脈并瘺入肺動脈中，約50%起源于右冠狀動脈，42%起源于左冠狀動脈，5%起源于雙側(cè)冠狀動脈，3%其他〔3〕，在既往相關(guān)報道中，雙側(cè)冠狀動脈同時發(fā)生冠狀動脈-肺動脈瘺罕見報道〔4～6〕。本組中，58%(14/24)起源于右冠狀動脈及其分支或副右冠狀動脈，29%(7/24)起源于左冠狀動脈及其分支，13%(3/24)起源于雙側(cè)冠狀動脈。其中，起源于雙側(cè)冠狀動脈的冠狀動脈-肺動脈瘺占13%，多于相關(guān)文獻報道，這可能與現(xiàn)代無創(chuàng)血管造影技術(shù)的發(fā)展及無癥狀患者就診率增高有關(guān)〔7〕。

在臨床中，冠狀動脈-肺動脈瘺大多為細小瘺血管，分流量較少，很少因“冠狀動脈竊血”而引起心肌缺血癥狀。臨床上常無明顯表現(xiàn);然而，隨著時間的推延，瘺血管的分流量逐漸增加，逐漸出現(xiàn)冠狀動脈供血不足表現(xiàn)或冠狀動脈痙攣表現(xiàn)〔8〕;患者一般在活動，情緒激動等心臟負荷增加時容易表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸、胸悶或胸痛，但這些表現(xiàn)仍缺乏診斷特異性，常誤診為冠心病。在本病例中，部分患者于冠狀動脈成像體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，部分因心悸、胸悶或胸痛來醫(yī)院就診，在相關(guān)檢查中發(fā)現(xiàn)。

冠狀動脈-肺動脈瘺CT主要表現(xiàn)為連接于冠狀動脈和肺動脈間、并沿肺動脈表面走行吻合的、迂曲的、顯著強化的血管網(wǎng)，明確由冠狀動脈供血，并瘺入肺動脈內(nèi)，瘺口處可見“射血征”或“濃染”現(xiàn)象。本病例中，所有病例均在肺動脈表面可見走行吻合的、迂曲的血管網(wǎng)形成，大部分病例(17/24)可見“射血征”或“濃染”現(xiàn)象。因此，肺動脈表面血管網(wǎng)形成(24/24)和“射血征”或“濃染”現(xiàn)象(21/24)可視為冠狀動脈-肺動脈瘺特征性表現(xiàn)。其中，“射血征”或“濃染”現(xiàn)象即可肯定有血流瘺入肺動脈內(nèi)，但未顯示“射血征”或“濃染”現(xiàn)象不能排除瘺的存在。目前，由于CTA高空間分辨率和高對比分辨率，保障了微小瘺口的檢出率，高空間分辨率以薄層方式表達，可以觀察微小的結(jié)構(gòu)，高對比分辨率通過良好造影技術(shù)和高時間分辨率來達到〔9〕。但在本病例中，有3例未見“射血征”或“濃染”現(xiàn)象，這可能與掃描過程中造影劑計量、注射流率有關(guān)。吳學勝〔10〕等在相關(guān)掃描技術(shù)的研究中指出;患者體重85 kg以下注射50 ml造影劑+40 ml生理鹽水，流率4.5 ml/s，患者體重85 kg以上注射70 ml造影劑+40 ml生理鹽水，流率5.0 ml/s，大多可達到以上目的。另外，正確的后處理技術(shù)可以幫助進一步良好的冠狀動脈-肺動脈瘺的各種征象，“射血征”或“濃染”現(xiàn)象在三維正交MPR或MIP圖像中可以得到充分表達;VR像可以立體、三維顯示異常血管網(wǎng)的走行、數(shù)量、管徑以及有無異常交通等情況〔9〕。上述兩種結(jié)合可準確診斷冠狀動脈-肺動脈瘺。

CT對于診斷冠狀動脈-肺動脈瘺具有獨特優(yōu)勢，可精確、快速診斷VR、MPR及MIP圖像不僅可顯示受累血管的起源、行徑，還可直觀顯示受累血管的位置、部分瘺口大小及分流濃染程度，是臨床診斷治療冠狀動脈-肺動脈瘺非常有價值的檢查手段。320排容積CT擁有16 cm寬探測器，一圈掃描就可以“凍結(jié)”心臟，完成全心的動態(tài)采集，掃描時間短，診斷準確率相對于普通螺旋CT有了更大的提高。

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R543

A

1005-9202(2012)23-5311-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.115

修殿輝(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胸部影像診斷研究。

程 敏(1985-)，女，在讀博士，主要從事腫瘤影像診斷研究。

〔2012-05-24收稿 2012-10-25修回〕

(編輯 曲 莉)