蔣劍秋

降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡、產(chǎn)科醫(yī)療安全一直是國家、社會和醫(yī)院關(guān)注的焦點，危重癥孕產(chǎn)婦的救治更是降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。北京市衛(wèi)生局對危重癥孕產(chǎn)婦搶救病例的評審、搶救經(jīng)費專項補貼和欠費的補償，提高了醫(yī)務(wù)人員積極性，保持搶救綠色通道的通暢，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院的搶救優(yōu)勢，是提高孕產(chǎn)婦搶救成功率的有效措施。本文對2009年10月至2011年9月上報至東城區(qū)婦幼保健院的危重孕產(chǎn)婦病例進行統(tǒng)計分析，為提高危重孕產(chǎn)婦救治水平，加強孕產(chǎn)婦保健管理，進一步降低孕產(chǎn)婦死亡率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2009年10月1日至2011年9月30日，東城區(qū)所有助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)上報至的危重孕產(chǎn)婦搶救病例。

按照北京市上報危重孕產(chǎn)婦搶救病例的標準包括兩類病歷:

第一類搶救病歷:各種原因引起的重度休克、DIC、心臟驟停、各種心力衰竭、成人急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌梗死、急性腎功能衰竭、急性肺水腫、昏迷、腦血管意外、癲癇持續(xù)狀態(tài)、羊水栓塞、輸卵管妊娠破裂內(nèi)出血(≥1200 ml)合并多臟器損傷、產(chǎn)科大出血(≥1500 ml)伴休克、子癇、Hellp綜合征、麻醉意外、凝血功能障礙等危重大搶救。

第二類危重病歷:子宮破裂、慢性高血壓合并臟器功能不全、妊娠合并急性重癥胰腺炎、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并重癥肝病(肝衰竭)。備注:重癥肝病的實驗室診斷標準是:血清總膽紅素i-171umol/L或每日上升≥17.1umol/L，凝血酶原活動度≤40%。

1.2 方法 ①將轄區(qū)各助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過院內(nèi)審核后上報的危重孕產(chǎn)婦搶救病歷，東城區(qū)婦幼保健院組織區(qū)級產(chǎn)科專家組進行評審。②將評審合格的危重孕產(chǎn)婦搶救病例進行匯總分析和上報。③將評審中發(fā)現(xiàn)的共性問題作為培訓(xùn)內(nèi)容，定期進行培訓(xùn);對危重孕產(chǎn)婦搶救過程中存在的問題及時反饋，引起重視。進一步加強危重孕產(chǎn)婦的識別和管理。

2 結(jié)果

2.1 2009～2011年東城區(qū)危重孕產(chǎn)婦搶救病例發(fā)生情況2009-2011年東城區(qū)按照北京市上報危重孕產(chǎn)婦搶救病例的標準，收集審核、產(chǎn)科專家評審?fù)ㄟ^并北京市專項補貼的346例危重孕產(chǎn)婦搶救病例中，本市戶籍139例(40.2%)，外地戶籍207例(59.8%)，其中2009年104例，本市戶籍 45例(43.3%)，外地戶籍59例(56.7%)，2010年111例。本市戶籍30例(27%)，外地戶籍62例(73%)，2011年131例，本市戶籍45例(34.4%)，外地戶籍86例(65.6%)。(見圖1)

圖1

上圖所示，2009～2011年外地戶籍危重孕產(chǎn)婦的數(shù)量多于本市戶籍危重孕產(chǎn)婦，流動人口危重孕產(chǎn)婦搶救發(fā)生明顯高于戶籍人口。而且外地戶籍危重孕產(chǎn)婦搶救病例數(shù)量逐年增加。

2.2 危重孕產(chǎn)婦基本情況 346例危重孕產(chǎn)婦中，不同戶籍人口的年齡、孕產(chǎn)次、孕期保健情況見表l。資料顯示，外地戶籍孕產(chǎn)婦的分娩次數(shù)明顯高于北京市戶籍孕產(chǎn)婦，而產(chǎn)前檢查次數(shù)少于北京戶籍孕產(chǎn)(P＜0.01)。

2.3 危重孕產(chǎn)婦搶救情況分析

2.3.1 產(chǎn)科危重疾病的構(gòu)成 在346例危重孕產(chǎn)婦的搶救病因中，直接產(chǎn)科因素(248例，占71.7%)遠遠多于間接產(chǎn)科因素(98例，僅占28.3%)。搶救病因順位前三位依次為妊娠期高血壓疾病妊高癥151例(41.9%)、產(chǎn)科出血93例(26.9%)、妊娠合并心管疾病46例(13.3%)進一步分別對直接和間接產(chǎn)科因素中病因分布情況分析發(fā)現(xiàn)，直接產(chǎn)科因素中病因前三位依次為妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)科出血和羊水栓塞。見表2。間接產(chǎn)科因素病因前三位依次為妊娠合并心血管疾病(46例，構(gòu)成比46.9%)、妊娠免疫系統(tǒng)疾病(25例，構(gòu)成比 25.5%)、妊娠合并消化系統(tǒng)疾病(12例，構(gòu)成比12.2%)。

表1 危重孕產(chǎn)婦基本情況(例數(shù)，%)

表2 產(chǎn)科危重癥疾病的構(gòu)成

2.3.2 搶救孕周分布 對搶救與孕周關(guān)系的分析發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期(214例，占61.8%)和足月妊娠期(104例，占30.1%)是危重病例高發(fā)階段，孕中期(15例，4.3%)和產(chǎn)褥期(6例，占1.7%)，孕早期(7例，占2.0%)較少。

2.3.4 搶救醫(yī)院分布 搶救醫(yī)院分布為:危重病例在三級綜合醫(yī)院救治(329例，占95.1%)，在二級綜合醫(yī)院救治(17例，占4.9%)。

2.4 產(chǎn)科危重癥搶救病例圍產(chǎn)兒結(jié)局 危重孕產(chǎn)婦搶救病例346例，宮外孕7例，圍產(chǎn)兒死亡23例(其中死胎13例、早期新生兒死亡10例)，圍產(chǎn)兒死亡率為6.4%，同期全區(qū)產(chǎn)科平均圍產(chǎn)兒死亡率7.03‰ (本市戶籍的圍產(chǎn)兒死亡率 4.32/‰)。

3 討論

本文統(tǒng)計得出本區(qū)產(chǎn)科危重癥發(fā)生率1∶58明顯高于北京市產(chǎn)科危重癥發(fā)生率為1∶37;危重孕產(chǎn)婦搶救的孕產(chǎn)婦中行(次)全子宮切除6例，占1.7%，明顯低于北京市的子宮切除率10.5%［1］，但高于國內(nèi)報道的0.027% ～0.3%的產(chǎn)科子宮切除率［2］;圍產(chǎn)兒死亡率為6.4%，明顯高于同期本市戶籍的圍產(chǎn)兒4.32/‰的死亡率。即危重孕產(chǎn)婦的子宮切除率、圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于妊娠婦女平均水平(P＜0.01)。因此降低危重孕產(chǎn)婦的發(fā)生率，提高危重孕產(chǎn)婦的救治成功率，才能更好的保證圍產(chǎn)期母兒的安全。

3.1 我區(qū)擁有北京市高危孕產(chǎn)婦搶救指定醫(yī)院和產(chǎn)科合并癥(妊娠合并內(nèi)分科疾病)會診指定醫(yī)院，收治臨產(chǎn)或產(chǎn)時轉(zhuǎn)診危重孕產(chǎn)婦病例占多數(shù)，故本區(qū)產(chǎn)科危重癥發(fā)生率1∶58明顯高于北京市產(chǎn)科危重癥發(fā)生率。因此，進一步規(guī)范周邊區(qū)縣產(chǎn)前保健和危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診工作，加強對外省市轉(zhuǎn)來的不規(guī)范產(chǎn)檢和轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦的事管理。妊娠期孕婦各類生理或病理變化之間存在著潛在的錯綜復(fù)雜的關(guān)系，無產(chǎn)前檢查或產(chǎn)前檢查次數(shù)少者，缺乏在孕期的保健指導(dǎo)及產(chǎn)前監(jiān)護，使得一些可以預(yù)防并可處理的高危妊娠因近臨產(chǎn)或臨產(chǎn)時就診，失去了預(yù)防和治療的最佳時機，而造成不良妊娠結(jié)局，危害孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒健康。因此加強產(chǎn)前保健，孕期定期檢查，早發(fā)現(xiàn)并積極治療孕期合并癥及并發(fā)癥。有研究表明，圍產(chǎn)兒患病及死亡數(shù)的50%是高危妊娠所致［3］。因此，如何及早發(fā)現(xiàn)高危因素并進行重點監(jiān)護，降低高危妊娠發(fā)生率，是降低新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵。

3.2 妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)科出血是危重孕產(chǎn)婦搶救的主要病因 本文統(tǒng)計危重孕產(chǎn)婦搶救病例中主要病因是為妊娠期高血壓疾病和產(chǎn)科出血。與資料統(tǒng)計一致［4，5］。故加強妊娠期高血壓疾病和產(chǎn)后出血的防治是降低孕產(chǎn)婦死亡的重要措施。

3.2.1 妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，適時終止妊娠是防止病情進一步發(fā)展的關(guān)鍵，選擇最佳方式適時終止妊娠，降低圍生病率及母嬰死亡率是當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員倍加關(guān)注的問題。研究發(fā)現(xiàn)［6］重度妊娠期高血壓疾病患者孕齡越大，病程越長，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥就越多。對孕婦而言，終止妊娠越早越好，但要考慮圍產(chǎn)兒存活情況。因此，重度妊娠期高血壓疾病病情不能很好控制，在促胎肺成熟治療后可于妊娠32周后終止妊娠。當(dāng)病情迅速惡化或有嚴重并發(fā)癥時，應(yīng)立即終止妊娠不必考慮胎兒的安全。

3.2.2 346例產(chǎn)科出血以產(chǎn)后出血為主(76.3.0%)。而產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生病情危急，進展迅速如對產(chǎn)后出血處理不及時，常被迫子宮切除，甚至危及產(chǎn)婦生命。積極預(yù)防產(chǎn)后出血，對有產(chǎn)后出血危險因素的孕產(chǎn)婦，應(yīng)做好防治產(chǎn)后出血的準備，必要時及早轉(zhuǎn)診;正確處理第三產(chǎn)程，包括積極處理胎盤娩出，仔細檢查胎盤、胎膜、產(chǎn)道，嚴密觀察子宮收縮情況，同時能及時合理應(yīng)用縮宮素;準確測量出血量，出血達到或超過200 ml時，要及時查找原因并進行處理，嚴格執(zhí)行產(chǎn)后出血的搶救常規(guī)及流程。若無處理能力，應(yīng)及時請會診或轉(zhuǎn)診。積極預(yù)防產(chǎn)道裂傷和新生兒產(chǎn)傷，發(fā)生產(chǎn)程異常或胎兒窘迫時，應(yīng)正確選擇適宜助產(chǎn)技術(shù)結(jié)束分娩，必要時及時轉(zhuǎn)診;正確掌握手術(shù)助產(chǎn)的指征，規(guī)范實施助產(chǎn)技術(shù);認真檢查軟產(chǎn)道，及早發(fā)現(xiàn)損傷，及時修補。產(chǎn)婦需在分娩室內(nèi)應(yīng)由專人觀察到產(chǎn)后2 h，監(jiān)測生命體征、宮縮及陰道出血情況，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，嚴防DIC的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及死亡率。

3.3 發(fā)揮三級綜合醫(yī)院和孕產(chǎn)婦搶救轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)在危重孕產(chǎn)婦搶救中重要作用 東城區(qū)有三家有豐富的危重患者搶救經(jīng)驗，可以發(fā)揮其在搶救方面的技術(shù)優(yōu)勢的三級綜合醫(yī)院。本文統(tǒng)計的危重孕產(chǎn)婦搶救以三級綜合醫(yī)院為主，占95.1%。近年來，我區(qū)以三級綜合醫(yī)院為依托，全區(qū)危重孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)不斷健全，急救綠色通道的暢通和各級領(lǐng)導(dǎo)的支持、專家組堅強的后盾、醫(yī)務(wù)人員的努力付出是我區(qū)危重孕產(chǎn)婦搶救成功的關(guān)鍵。

降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡、產(chǎn)科醫(yī)療安全一直是國家、社會和醫(yī)院關(guān)注的焦點，危重癥孕產(chǎn)婦的救治更是降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過對危重孕產(chǎn)婦成功的救治，降低了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率和病率，保證了產(chǎn)科的醫(yī)療安全。挽救了危重孕產(chǎn)婦的生命，改善了新生兒的預(yù)后，展示了我區(qū)產(chǎn)科醫(yī)院對疑難重癥診治的綜合實力，造福一方百姓。

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