劉巖

重型顱腦損傷患者病死率與致殘率較高，有報道病死率可達25% ～50%［1］。在顱腦損傷致傷機制中，繼發(fā)性腦損傷扮演重要的角色，其嚴重程度決定了患者的預后。近年來，納洛酮逐步引入對顱腦損傷的佐治，且效果較好［2］。筆者對我院39例重癥顱腦損傷患者術(shù)后靜脈微量泵持續(xù)應用大劑量納洛酮，臨床效果明顯，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來自我院神經(jīng)外科2010年5月至2012年2月間收治的重度顱腦損傷患者85例。男54例，女31例，年齡28～55歲，平均(38.7±5.4)歲?；颊呔忻黠@外傷史，外傷至入院時間2～6 h，平均(3.5±1.1)h;顱腦CT檢查顯示，硬膜外血腫32例，硬膜下血腫22例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷11例，腦內(nèi)血腫13例，腦內(nèi)血腫并腦挫裂傷7例;Glasgow評分6～8分，平均(6.9±0.6)分。排除高血壓、精神障礙患者、哺乳期患者及合并其他臟器嚴重損傷者。85例患者隨機單盲分為觀察組與對照組，觀察組43例，對照組42例，兩組患者在年齡、病情及Glasgow評分方面未見明顯差異，且兩組患者治療方案均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并與患者家屬簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者入院后均立即行氣管切開上呼吸機輔助通氣，同時給予止血、脫水、制酸、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染及外科手術(shù)治療。觀察組在此基礎上給予鹽酸納洛酮靜脈用藥，用量0.4 mg/(kg·d)，用500 ml平衡液稀釋后微泵24 h持續(xù)輸注，療程2周。

1.3 觀察指標 觀察并對比患者治療1周、2周后Glasgow評分情況及2周后臨床結(jié)局與腦水腫改善情況。腦水腫改善情況分顯效、有效、無效。顯效:腦水腫范圍較用藥前減少75%以上;有效:腦水腫范圍較用藥前減少25% ～75%;無效:腦水腫范圍較用藥前減少25%以下?？傮w有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 不同組別患者不同時間點Glasgow評分對比情況

2 結(jié)果

2.1 Glasgow評分對比情況 術(shù)后一周內(nèi)觀察組患者死亡4例(9.3%)，對照組死亡7例(16.7%)。其余患者不同時點Glasgow評分情況見表1。用藥一周、二周后觀察組患者平均得分均高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 腦水腫改善情況 療程結(jié)束后不同組別患者腦水腫改善情況見表2。兩組患者腦水腫構(gòu)成情況不同(P＜0.05)，觀察組顯效率(53.8%)高于對照組(31.4%);兩組總體有效率也存在差別(P＜0.05)，觀察組總體有效率(97.4%)高于對照組(82.9%)水平。

表2 不同組別患者治療2周后腦水腫對比情況(%)

3 討論

腦外傷是神經(jīng)外科的多發(fā)病和常見病，重度顱腦損傷主要包括由顱骨廣泛骨折導致的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦干損傷等，并伴有生命體征的明顯改變和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。顱腦損傷的預后取決于兩方面，一是直接暴力所致的原發(fā)性損傷的輕重。顱腦損傷后，大量炎性細胞浸潤和激活，細胞外Ca2+的內(nèi)流可致使使細胞內(nèi)Ca2+超載，增加血管通透性，引發(fā)腦血腫和繼發(fā)性腦水腫，造成中樞性呼吸抑制。二是腦損傷后的繼發(fā)性神經(jīng)功能損害，這與組織因子的激活與釋放有關(guān)。顱腦損傷后，含β-內(nèi)啡肽的神經(jīng)元受損，患者血漿及腦脊液中β內(nèi)啡肽水平明顯升高，傷情越重，β內(nèi)啡肽含量越高。β-EP是一種具有重要功能的內(nèi)源性阿片肽，經(jīng)下丘腦垂體門脈系統(tǒng)進入血液，與阿片受體結(jié)合后，通過抑制兒茶酚胺和前列腺素對心血管和微循環(huán)的調(diào)節(jié)并直接抑制呼吸中樞等，β內(nèi)啡肽的大量增加，加重意識障礙，抑制呼吸，并抑制循環(huán)中樞，促使腦灌注壓下降，導致腦組織缺血缺氧［3］。因此，重度顱腦損傷的救治原則，除要積極對癥處理外傷性損傷外，防止腦水腫和繼發(fā)性腦損傷便成為術(shù)后救治的關(guān)鍵。

納洛酮是一種非專一性的阿片受體拮抗劑，納洛酮可競爭性拮抗內(nèi)阿片肽釋放產(chǎn)生的病理效應，重建前列腺素和兒茶酚胺的循環(huán)機制，減輕鈣離子超載，穩(wěn)定溶解酶體膜，抑制溶解酶釋放，發(fā)揮抗脂質(zhì)過氧化作用，改善中樞神經(jīng)后的低血壓和低流量灌注，對重度顱腦損傷引起的繼發(fā)性腦損害有一定的保護作用。同時，大劑量納洛酮有助于改善腦組織的氧傳送，保護神經(jīng)元細胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，恢復線粒體氧化磷酸化和能量供給，改善腦代謝，減輕腦水腫，減少內(nèi)源性阿片肽異常升高造成的繼發(fā)性腦損害，促進損傷神經(jīng)功能的恢復。此外，董曉巧等［4］研究納洛酮可抑制嚴重顱腦損傷后由含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase-3)作為信號引發(fā)的神經(jīng)細胞凋亡過程，減輕腦的繼發(fā)性損傷。

納洛酮其脂溶性極高，能透過血腦屏障，注射用藥后迅速滲透到腦組織，但血漿半衰期僅約為64 min，作用時間短。同時，有研究表明，重度顱腦損傷腦水腫的高峰期出現(xiàn)時間與維持時間要滯后于輕度腦水腫［5］。劍萍等［6］研究表明，對重型顱腦損傷患者早期、大劑量、持續(xù)、靜脈給藥可明顯改善臨床癥狀與預后，且治療期間患者未發(fā)生因納洛酮不耐受狀況。因而，為發(fā)揮納洛酮抗腦水腫與繼發(fā)性損傷的持久療效，本研究在他人［7］研究基礎上應用大劑量納洛酮并將總療程延長至2周，期間密切觀察藥物不良反應，若判定不練反應系(或)與納洛酮有關(guān)，則立即停藥。

本組資料表明，在對重度顱腦損傷常規(guī)治療基礎上靜脈聯(lián)用大劑量納洛酮可有效改善患者腦水腫與減輕中樞神經(jīng)損害，觀察組較之對照組優(yōu)勢明顯，因而不失為治療腦損傷的有效藥物。

［1］汪更勝，朱新林.環(huán)胞素A聯(lián)合納洛酮治療重型顱腦損傷的臨床研究.中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2012，16(1):61-62.

［2］丁遠躍，明轉(zhuǎn)杏，李玲.納洛酮在急性重型顱腦損傷中的應用觀察.臨床醫(yī)學工程，2009，16(9):74-75.

［3］黃育馳，李舒剛，潘梅英.大劑量納洛酮治療重型腦外傷的臨床研究.海南醫(yī)學，2005，16(3):31-32.

［4］董曉巧，劉偉國，楊小鋒.納洛酮抗顱腦損傷后細胞凋亡及信號傳遞機制的實驗研究.全科醫(yī)學臨床與教育，2006，4(1):19-21.

［5］陳宗躍，焦麗強.大劑量納洛酮治療重度顱腦損傷療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(1)，51-52.

［6］侯劍萍，孫玉才.早期應用納洛酮對重型顱腦損傷患者昏迷評分的影響.中國藥業(yè)，2010，19(24):29-30.

［7］楊梅庭，陶崇清，李春茂.兩種劑量納洛酮治療重型顱腦損傷的療效觀察.實用神經(jīng)疾病雜志，2005，8(6):24-25.