德爾菲法獲取氣滯血瘀證診斷指標(biāo)的臨床研究

韋 薇，徐鳳芹，魏 巍，姜承賢，曹玉璋，童文新，張 晉，辛 莉

氣滯血瘀證作為一種常見的中醫(yī)病證，廣泛存在于臨床各種疾病病程中。本研究嘗試找出氣滯血瘀證的診斷指標(biāo)，并探討不同疾病的氣滯血瘀證診斷指標(biāo)敏感度的差異，為氣滯血瘀證的病證結(jié)合研究提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年10月—2011年10月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診或住院的121例氣滯血瘀證患者臨床調(diào)查資料，男30例，女91例；年齡21歲～80歲（54.6歲±14.4歲）；病程半個(gè)月至40年，平均6.5年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)有從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的西苑醫(yī)院主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師確診其主證為氣滯血瘀證；年齡≥18歲且≤80歲者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有精神異?；蛑橇φ系K者；氣滯血瘀證在其證候診斷中為次證或伴隨證候；兼有急性感染性疾病、溶血性疾病者。

1.4 研究方法

1.4.1 德爾菲法 提取最新《中醫(yī)藥學(xué)名詞》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002）及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》中氣滯血瘀證的四診信息并拆分為最小的信息單元格，篩選出第1輪問卷的診斷指標(biāo)。向20名全國(guó)知名中醫(yī)臨床專家、中醫(yī)科研專家、中醫(yī)診斷專家進(jìn)行2輪專家咨詢，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析及增刪、合并、調(diào)整專家的補(bǔ)充和修改意見獲得氣滯血瘀證診斷指標(biāo)。

1.4.2 臨床調(diào)查 根據(jù)德爾菲法最終獲得的各項(xiàng)指標(biāo)制定臨床調(diào)查表，由調(diào)查人員向符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行臨床調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.5.1 德爾菲法 用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。德爾菲法問卷中各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5級(jí)，分別賦值5、4、3、2、1，請(qǐng)專家進(jìn)行評(píng)分，診斷指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)=其得分值／各項(xiàng)指標(biāo)總得分值［1］，權(quán)重系數(shù)＞平均算術(shù)權(quán)重系數(shù)（即1／指標(biāo)總數(shù)）的指標(biāo)反映專家認(rèn)為其重要性較高。

1.5.2 臨床調(diào)查 臨床調(diào)查中，因121例均為氣滯血瘀證患者，故指標(biāo)的陽性例數(shù)=真陽性例數(shù)，指標(biāo)的敏感度=該指標(biāo)的真陽性例數(shù)／氣滯血瘀證例數(shù)，即實(shí)際為氣滯血瘀證而按照該指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為氣滯血瘀證的百分比，反映該項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀證患者的能力。

1.5.3 按主病分組對(duì)比 根據(jù)主病病種將臨床調(diào)查病例分組，用χ2檢驗(yàn)對(duì)比各項(xiàng)指標(biāo)在不同分組的敏感度。

2 結(jié) 果

2.1 德爾菲法（見表1） 兩輪調(diào)查問卷回收率、填寫有效率100%，專家積極系數(shù)100%。經(jīng)專家咨詢獲取氣滯血瘀證診斷指標(biāo)20項(xiàng)：胸脅脘腹脹悶、胸脅脘腹疼痛、胸脅脘腹刺痛、疼痛時(shí)輕時(shí)重、情緒波動(dòng)加劇、痞塊時(shí)聚時(shí)散、善太息、噯氣則脹痛得減、腸鳴則脹痛得減、矢氣則脹痛得減、舌紫或暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、脈弦、脈澀、脈弦緊、脈弦澀、情志不暢癥狀加重、抑郁或郁怒、癥狀入夜尤甚、痛經(jīng)。

第二輪問卷統(tǒng)計(jì)顯示，權(quán)重系數(shù)＞平均算術(shù)權(quán)重系數(shù)0.050的指標(biāo)有胸脅脘腹脹悶、胸脅脘腹疼痛、胸脅脘腹刺痛、舌紫或暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀、脈弦澀、情志不暢癥狀加重，反映專家認(rèn)為其重要性較高。

2.2 臨床調(diào)查（見表1） 納入臨床調(diào)查的121例患者中除導(dǎo)致氣滯血瘀證的主病之外，既往史否認(rèn)其他疾病的患者20例，兼有其他慢性疾病的患者101例。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，敏感度＞50%的指標(biāo)為：舌紫或暗、胸脅脘腹脹悶、情緒波動(dòng)加劇、胸脅脘腹疼痛、疼痛時(shí)輕時(shí)重、情志不暢癥狀加重、抑郁或郁怒、噯氣則脹痛得減、脈弦、善太息，其發(fā)生幾率較大。

表1 德爾菲法結(jié)果（第二輪）及臨床調(diào)查結(jié)果

2.3 按主病分組比較（見表2） 臨床調(diào)查中患者的主病共18種，構(gòu)成比最大的是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（61例，構(gòu)成比50%），其余所有病種構(gòu)成比50%，其余單個(gè)病種所占構(gòu)成比均低于10%，故將其視為一組，與主病為冠心病組比較，痞塊時(shí)聚時(shí)散、脈弦澀、痛經(jīng)在不同組的敏感度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 按主病分組統(tǒng)計(jì)結(jié)果 例

3 討 論

中醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開對(duì)臨床病例的觀察總結(jié)，無論是理論研究還是專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，都需要密切結(jié)合臨床實(shí)際，方能去蕪存菁，具備更高的實(shí)用性和科學(xué)性。本研究通過德爾菲法獲取20項(xiàng)氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，且專家認(rèn)為胸脅脘腹脹悶、胸脅脘腹疼痛、胸脅脘腹刺痛、舌紫或暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀、脈弦澀、情志不暢癥狀加重幾項(xiàng)指標(biāo)重要性較高。而臨床調(diào)查顯示，舌紫或暗、胸脅脘腹脹悶、情緒波動(dòng)加劇、胸脅脘腹疼痛、疼痛時(shí)輕時(shí)重、情志不暢癥狀加重、抑郁或郁怒、噯氣則脹痛得減、脈弦、善太息，這些指標(biāo)敏感度較高。二者意見有一定出入；而對(duì)病例按主病分組對(duì)比表明，指標(biāo)在不同組中的敏感度也并不完全一致。這些分歧的產(chǎn)生可能與這121例患者同證異病有關(guān)。專家意見與臨床調(diào)查、主病為冠心病組與非冠心病組統(tǒng)計(jì)結(jié)果的相同之處體現(xiàn)了“異病同證”的共性；而相異之處則提示氣滯血瘀證在不同的疾病中可表現(xiàn)出不同的癥狀體征特點(diǎn)，采用完全舍病從證的方法來診斷和研究證候是非常困難的，故在證候研究中宜采用病證結(jié)合思路，而非完全脫離疾病來研究證候。

囿于時(shí)間和條件的限制，本研究?jī)H進(jìn)行了小樣本量臨床調(diào)查，且本研究中患者年齡偏大、病程較長(zhǎng)、既往史較復(fù)雜，可能會(huì)影響到統(tǒng)計(jì)結(jié)果。今后尚需收集更大樣本量的病例資料，為進(jìn)一步的病證結(jié)合研究提供依據(jù)。

［1］ 吳崇勝，陳家旭，胡立勝.Delphi法建立中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中權(quán)重系數(shù)確定法新探——雙百分法［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12（4）：254-255.