李奕瑩，陳 武

急性肺栓塞（APTE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞病人心血管系統(tǒng)的重要生理改變是肺動脈高壓，右室后負荷增大，右室心肌收縮能力減低，嚴重者右心衰竭導致死亡。因此，評價肺栓塞病人右室功能有重要臨床意義。右室?guī)缀涡螒B(tài)復雜，解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，仍無理想方法準確定量評價其功能。組織多普勒成像可實時量化室壁運動的速度和時間，能準確估測右室功能［1］。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年10月—2011年7月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院收集的APTE病人34例作為APTE-1組。所有病人均經(jīng)CT肺動脈造影（CTPA）、核素確診為APTE，其中男14例，女20例，年齡22歲～80歲（56.74歲±15.96歲）。其中25例病人于首次超聲檢查后（17.64±7.93）d再次經(jīng)超聲檢查作為APTE-2組，在此期間病人進行規(guī)范化臨床治療，包括抗凝和溶栓治療。其中男10例，女15例，年齡22歲～77歲（58.92歲±14.50歲）。同期選取30名年齡、性別匹配的健康人作為對照組，其中男10名，女20名，年齡27歲～72歲（53.37歲±12.14歲），經(jīng)體檢、心電圖、胸片及超聲心動圖檢查證實無心肺疾患。所有研究對象均為竇性心律。

1.2 儀器與方法 采用百勝My Lab90彩色多普勒超聲診斷儀，PA230探頭，頻率2MHz～4MHz。囑受檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步連接心電圖。測量右室舒張末期橫徑（RVED）、三尖瓣返流峰值速度（TR）及壓差。采用Simpsons法測得右室射血分數(shù)（RVEF）。

PASP在沒有右室流出道梗阻的情況下由以下公式估測：PASP=三尖瓣返流壓差+右房壓。三尖瓣反流壓差由三尖瓣反流峰速根據(jù)簡化Bernoulli公式計算得出，右房壓估測是以右心房內(nèi)徑（正常、輕度增大、明顯增大）為判斷依據(jù)，分為5mmHg、10mmHg、15mmHg。

TDI-Tei的測量：在心尖四腔切面啟動TDI模式，將取樣容積置于三尖瓣環(huán)右室游離壁，調(diào)整角度使取樣線與右室長軸運動盡量一致（夾角＜20°），獲取三尖瓣環(huán)的運動頻譜，記錄速度為100mm／s。測量等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、射血時間（ET）、收縮期S波的峰速度（Sm）、舒張早期負向E波的峰速度（Em）、舒張晚期負向A波的峰速度（Am）。右室Tei指數(shù)=（ICT+IRT）／ET。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，各參數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料及常規(guī)超聲測值比較 3組間年齡、性別差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。APTE病人治療前心率高于對照組和治療后（P＜0.05）；APTE治療前后RVED、PASP均高于對照組，治療后低于治療前，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。RVEF治療前低于對照組和治療后，治療后與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 各組臨床資料及常規(guī)超聲測值比較（x±s）

2.2 右室組織多普勒參數(shù)比較 APTE治療前后，與對照組比較IRT延長，ET縮短，Tei值增大。APTE治療后，與治療前比較IRT縮短，ET延長，Tei值明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 各組組織多普勒參數(shù)比較（x±s）

2.3 肺動脈收縮壓與組織多普勒參數(shù)相關(guān)性分析 右室游離壁三尖瓣環(huán)ICT、ET與PASP無明顯相關(guān)性。IRT、Tei指數(shù)與PASP呈正相關(guān)（r分別為0．263、0．30，P＜0.05）。

3 討 論

右心室是不規(guī)則的幾何形體，它的解剖決定了其生理特點阻力低、容量大，易受后負荷影響。APTE病人右室后負荷急劇升高，右室形態(tài)改變明顯，心肌功能受到損害，其主要死亡原因為右心衰竭，因此評價肺栓塞病人右室收縮功能有重要意義，可為臨床早期診斷、評價療效及預后提供依據(jù)。Tei等［2-4］提出了綜合評價心臟做功的新指標Tei指數(shù)，它不依賴于心臟的幾何形態(tài)和瓣膜返流，能準確評價右室功能。

APTE病人當栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后，由于機械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮，肺動脈收縮壓增高，右心室后負荷增高，從而引起右室擴大，右室射血分數(shù)減低。

APTE病人右室后負荷明顯增高，右心室舒張受限，舒張早期右室壓升高，致三尖瓣開放延遲，IRT延長；由于右室心肌收縮力減低，且PASP增高，致收縮期右室壓上升緩慢，肺動脈瓣延遲開放、提前關(guān)閉，ICT延長，ET縮短，Tei指數(shù)增高［5］。本研究表明，APTE病人治療前IRT延長，ET縮短，Tei指數(shù)增高與理論相符，且與文獻報道一致［6］。本研究APTE病人治療后右室射血分數(shù)恢復正常，但右室內(nèi)徑、PASP較治療前減低，但仍高于對照組；IRT、ET、Tei指數(shù)較治療前有所恢復，但仍高于對照組，這說明APTE病人治療后右室心肌仍有損害，不能完全恢復，與文獻報道一致［7，8］。Kerbaul等［9］用狗進行實驗，表明短暫的肺動脈高壓會持續(xù)使RV功能惡化，大面積APTE恢復后，RV收縮功能仍不能完全恢復。

本研究分析了肺動脈收縮壓與組織多普勒各參數(shù)的相關(guān)性，結(jié)果表明IRT、Tei指數(shù)與PASP呈正相關(guān)，這與國外學者研究結(jié)果一致［10］，且符合上述理論，但ET、ICT與PASP沒有相關(guān)性，可能由于病例數(shù)少引起的。

綜上所述，組織多普勒可準確、敏感地評價APTE病人右室功能的變化和溶栓的療效，它克服了傳統(tǒng)超聲的局限性，且不受心率、幾何形態(tài)及三尖瓣返流的影響，是評價右室功能的較好指標。

［1］ Eiden BW，O Leary PW，Tei C，et al.Usefulness of the myocardial performance index for assessing right ventricular function in congenital heart disease［J］.Am J Cardiol，2000，86（6）：654-658.

［2］ Tei C，Ling LH，Hodge DO，et al.New index of combined systolic and diastolic myocardial performance：A simple and reproducible measure of cardiac function-a study in normals and dilated cardiomyopathy［J］.J Cardiol，1995，26（6）：357-366.

［3］ Tei C，Dujardin KS，Hodege DO，et al.Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function［J］.J Am Soc Echocardiogr，1996，9（6）：838-847.

［4］ Tei C，Dujardin KS，Hodge DO，et al.Doppler index Combining systolic and diastolic myocardial performance：Clinical value in cardial amyloidosis［J］.J Am Coll Cardiol，1996，28（3）：638-664.

［5］ 趙利輝，黃燦亮，周貴明.組織多普勒Tei指數(shù)評價肺動脈高壓病人右心室功能［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2010，18（4）：318-321.

［6］ Daniel G，Blanchard MD，Swaminatha V，et al.Utility of right ventricular Tei index in the noninvasive evaluation of chronic thromboembolic pulmonary hypertension before and after pulmonary thromboendarterectomy［J］.JACC，2009，2（2）：143-149.

［7］ Stevinson BG，Hernandez-Nino J，Rose G，et al.Echocardiographic and functional cardiopulmonary problems 6months after first-time pulmonary embolism in previously healthy patients［J］.Eur Heart J，2007，28：2517-2524.

［8］ Menzel T，Kramm T，Mohr-Kahaly S，et al.Assessment of cardiac performance using Tei indices in patients undergoing pulmonary thromboendarterectomy［J］.Ann Thorac Surg，2002，73：762-766.

［9］ Kerbaul F，Rondelet B，Demester JP，et al.Effects of levosimendan versus dobutamine on pressure load-induced right ventricular failure［J］.Crit Care Med，2006，34：2814-2819.

［10］ Caso P，Galderisi M，Cicala S，et al.Association between myocardial right ventricular relaxation time and pulmonary arterial pressure in chronic obstructive lung disease：Analysis by pulsed Doppler tissure imaging［J］.J Am Soc Echocardiogr，2001，14：970-977.