姜 慧，楊 雷，白 歐

（吉林大學第一醫(yī)院 腫瘤中心，吉林 長春130021）

腫瘤相關性貧血（cancer related anemia，CRA）是指由腫瘤本身或經(jīng)治療后引起的貧血，為惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一。CRA與腫瘤患者的低體能狀態(tài)明顯相關，可嚴重影響生存時間與生活質(zhì)量。研究表明惡性腫瘤患者貧血最高發(fā)病率達67%［1］。腫瘤相關性貧血的發(fā)生涉及多種因素，主要與腫瘤的自身因素（失血、溶血、骨髓受侵）以及治療因素（手術、放療、化療）密切相關［2］。本文回顧性分析2010.1.1－2010.12.31期間，吉林大學第一醫(yī)院住院的未經(jīng)治療的1560惡性實體腫瘤患者的年齡、性別、貧血發(fā)生率、貧血性質(zhì)、貧血程度、以及與腫瘤類型的相關性等，報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例入選標準 病理診斷為惡性實體腫瘤；未接受手術、放療、化療、輸血等治療；既往無其他惡性腫瘤病史；無良、惡性淋巴造血系統(tǒng)疾病導致的血細胞減少。

1.2 貧血分級與分類 分別依據(jù)美國國立腫瘤研究所（National Cancer Institute，NCI）貧血分級標準［2］以及全國高等學校教材內(nèi)科學第7版貧血的細胞學分類標準［3］。

1.3 數(shù)據(jù)收集 詳細查閱惡性實體腫瘤病人1560例，記錄首次治療資料。包括一般資料：性別、年齡；臨床資料：腫瘤類型、貧血癥狀體征；化驗檢查：血常規(guī)、鐵代謝、葉酸、維生素B12、促紅細胞生成素（EPO）、溶血常規(guī)；治療情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 不同類型惡性實體腫瘤伴貧血病例構成比1560例惡性實體腫瘤男724例，女836例。不同類型惡性實體腫瘤病例數(shù)及構成比分別為：消化系統(tǒng)腫瘤525例（33.7%）；乳腺癌385例（24.7%）；肺癌275例（17.6%）；泌尿系腫瘤198例（12.7%）；婦科腫瘤111例（7.1%）；頭頸部腫瘤61例（3.9%）；黑色素瘤5例（0.3%）。伴貧血惡性實體腫瘤293例，各類型惡性實體腫瘤伴貧血的病例數(shù)以及構成比分別為：消化系統(tǒng)腫瘤180例（61.4%）；肺癌37例（12.6%）；婦科腫瘤22例（7.5%）；泌尿系腫瘤19例（6.5%）；因頭頸部腫瘤、黑色素瘤分別占很低比例，所以合并為其他腫瘤11例（3.8%），如圖1。

圖1 1560例不同類型惡性實體腫瘤伴貧血構成比

2.2 不同類型惡性實體腫瘤伴貧血發(fā)生率（表1）

1560例惡性實體腫瘤伴貧血293例，發(fā)生率為18.8%。其中消化系統(tǒng)腫瘤伴貧血發(fā)生率最高達34.3%，顯著高于總體發(fā)生率（18.8%），差異有顯著（P＜0.05）。乳腺、泌尿系腫瘤伴貧血發(fā)生率明顯低于總體發(fā)生率，差異具有顯著性（P＜0.05）。伴貧血的惡性腫瘤類型中，60%以上是消化系統(tǒng)腫瘤，其次是肺癌。乳腺、泌尿、婦科腫瘤均低于10%。

表1 不同類型惡性實體腫瘤伴貧血的發(fā)生率及構成比

2.3 不同類型惡性實體腫瘤伴貧血的年齡、性別特點（表2） 與同期同類型惡性實體腫瘤無貧血病人相比，伴貧血腫瘤病人的年齡及性別特點為：乳腺、泌尿系腫瘤，伴貧血病人的平均年齡分別為67.0歲與67.5歲，顯著高于不伴貧血病人（P＜0.05）；性別：消化系統(tǒng)腫瘤，男性病人伴貧血比例顯著高于無貧血病人（P＜0.05）。

表2 不同類型惡性實體腫瘤伴貧血的年齡、性別特征

2.4 不同類型惡性實體腫瘤伴貧血的嚴重程度分級（表3） 依據(jù)NCI貧血分級標準，對293例惡性實體腫瘤伴貧血病例進行貧血程度分級，結果見表3，35例3－4級貧血病人，婦科及消化系統(tǒng)腫瘤比例較高，分別為18.2%、14.4%。

表3 不同類型惡性實體腫瘤伴貧血的嚴重程度分級

2.5 不同類型惡性實體腫瘤伴貧血的細胞學分類（表4） 依據(jù)血常規(guī)中紅細胞體積大小，對293例惡性實體腫瘤伴貧血的病人進行細胞學分類，結果為：正細胞性貧血258例，小細胞及大細胞性貧血分別為19例、16例。正細胞性貧血占總貧血88.0%，小細胞性貧血與大細胞性貧血分別為6.5%與5.5%。各種類型腫瘤伴貧血均以正細胞性貧血為主，均達80%以上。258例正細胞貧血中，消化系統(tǒng)腫瘤構成比最高，為60.5%。小細胞性貧血在消化系統(tǒng)腫瘤、婦科腫瘤中所占比例相對較高，分別為7.2%、9.1%，但均不足10%。

表4 不同類型惡性實體腫瘤伴貧血的細胞學分類特點（?。蠹毎氀?/p>

2.6 惡性實體腫瘤伴貧血其它相關實驗室檢查一般情況，貧血病人，除檢測血常規(guī)外，還需進行與貧血相關的其它實驗室檢測，如鐵代謝、維生素B12葉酸、EPO、溶血檢查、骨髓檢查等。本文293例惡性實體腫瘤伴貧血的病人，258例I級貧血的患者均未進行其他相關檢查。35例2－4級貧血病人，14例進行其它貧血相關檢查，檢查率為40%。分別為鐵代謝5例，維生素B12葉酸4例，EPO水平1例、溶血檢測2例，骨髓檢測2例。

2.7 惡性實體腫瘤伴貧血接受治療情況 1、2級惡性實體腫瘤伴貧血病人均未接受治療。35例3－4級貧血病人，21例（60%）分別接受輸血、補充鐵劑等治療。無應用EPO治療患者。

3 討論

3.1 惡性實體腫瘤伴貧血的發(fā)生率 我們的結果顯示惡性實體腫瘤伴貧血的發(fā)生率為18.7%，明顯低于歐洲癌癥貧血調(diào)查（The European Cancer A－naemia Survey，ECAS）的結果（67%）［4］。原因可能為：①ECAS調(diào)查對象是包括造血系統(tǒng)惡性腫瘤在內(nèi)的全部惡性腫瘤，本文僅為惡性實體腫瘤，不存在造血系統(tǒng)惡性疾病的影響；②ECAS的結果中包括接受手術、放療、化療的患者；本研究僅為初治，均未經(jīng)手術、放療、化療等治療，無手術導致失血、放化療骨髓抑制等因素影響。進一步分析貧血與不同類型腫瘤的關系，消化系統(tǒng)腫瘤伴貧血發(fā)生率最高，與文獻報道相一致［5］。與腫瘤易發(fā)生消化道出血等特點有關。不同類型惡性實體腫瘤中，乳腺癌伴貧血的發(fā)生率最低（6.2%），接近歐洲及國內(nèi)7.2%－12.6%的研究結果［6］。

3.2 惡性實體腫瘤伴貧血患者年齡及性別特點研究表明，隨年齡的增長，造血干細胞對EPO的抵抗增強。同時增加炎癥因子釋放，進一步增加造血干細胞對EPO的抵抗而導致貧血、或加重貧血［5］。我們結果顯示，僅是乳腺癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤伴發(fā)貧血的年齡明顯高于無貧血患者，是否年齡與惡性實體腫瘤伴發(fā)貧血有關，尚不能明確。

另一方面，我們的分析結果顯示，在消化系統(tǒng)腫瘤中，男性病人伴貧血比例顯著高于無貧血病人?？赡芘c腫瘤自身因素有關。文獻報道在胃癌的發(fā)病人群中，男性比例顯著高于女性為3：1，但尚未見腸道、胰腺等其他消化系統(tǒng)惡性腫瘤男女明顯差別的報道。我們的結果顯示，未見惡性實體腫瘤伴發(fā)貧血與年齡及性別存在確切相關性。

3.3 惡性實體腫瘤伴貧血的程度、性質(zhì)分析 惡性實體腫瘤伴貧血以1－2級貧血為主，接近90%。提示未經(jīng)治療的惡性實體腫瘤伴發(fā)貧血基本為輕中度貧血，惡性實體腫瘤首發(fā)癥狀仍以本系統(tǒng)疾病癥狀為主，貧血為伴發(fā)癥狀，多在就診檢查時發(fā)現(xiàn)貧血。婦科腫瘤易發(fā)生中重度貧血，其原因主要與婦科腫瘤多以陰道流血癥狀為主，失血導致貧血較重。

惡性實體腫瘤伴發(fā)貧血的病人，約90%為正細胞性貧血，可能與腫瘤導致酶缺乏、腫瘤產(chǎn)生的炎性細胞因子破壞紅細胞、以及腫瘤浸潤出血失血等因素有關，臨床表現(xiàn)為正常細胞性貧血［2］。一般情況，消化系統(tǒng)及婦科腫瘤易發(fā)生出血、失血，導致鐵丟失，而發(fā)生小細胞性貧血。我們的結果顯示，婦科及消化系統(tǒng)腫瘤中，小細胞性貧血比例相對較高。除失血丟失鐵以外，鐵利用障礙是惡性腫瘤伴發(fā)小細胞性貧血的另一主要原因［7］。惡性腫瘤通過激活免疫和炎性細胞因子（TNF、IL－1、IFN－γ），抑制 EPO的生成、儲存鐵的釋放、紅系祖細胞的增殖，從而參與惡性實體腫瘤伴發(fā)小細胞性貧血的發(fā)生機制［2］、［6］。

3.4 惡性實體腫瘤伴貧血的相關檢測與臨床治療情況分析 惡性實體腫瘤伴發(fā)貧血患者，進行與貧血相關的實驗室檢測比率極低，主要原因是貧血程度較輕，無明顯臨床表現(xiàn)，伴隨惡性腫瘤的治療，貧血可以糾正，因此未進行其它檢測及接受相關治療。3－4級貧血患者，伴有臨床癥狀，近半數(shù)病人進行相關檢查，60%以上病人接受貧血治療。目前CRA的治療方法主要包括輸血、補充鐵劑、EPO等［8，9］。但EPO常見副作用為深靜脈血栓形成，而惡性實體腫瘤常伴有高易栓癥，因此，應用EPO類藥物是否會影響伴有貧血的惡性實體腫瘤的生存期、無疾病進展時間等仍存在爭議［10］。我國專家共識是惡性實體腫瘤不適合應用EPO類藥物［2］。

不同類型的初治惡性實體腫瘤均可伴發(fā)貧血，消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率最高。以輕中度正細胞性貧血為主。惡性實體腫瘤伴發(fā)貧血與年齡、性別未見確切相關性。

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