沈玉光 石珍亮 徐醫(yī)軍 韓洪利 盧喜科 孫大強(qiáng) 張 遜

膈膨出是指在膈肌完整、沒有缺損的情況下出現(xiàn)的位置異常升高的病理改變。按病因可分為先天性膈膨出和獲得性膈膨出。先天性膈膨出是由于膈肌發(fā)育異常所致，獲得性膈膨出多是由于創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、炎癥等引起的膈神經(jīng)麻痹所致。病情輕者無明顯癥狀，無需治療。重者主要表現(xiàn)為呼吸困難（尤其是運(yùn)動(dòng)后呼吸困難）和端坐呼吸，其他表現(xiàn)包括胃腸道癥狀、心悸、心率失常等。手術(shù)是治療膈膨出的常規(guī)方法。術(shù)前需要行深吸試驗(yàn)了解膈肌功能。關(guān)于深吸試驗(yàn)結(jié)果和手術(shù)治療效果關(guān)系的報(bào)道不多。本研究回顧性分析2003年3月—2009年10月手術(shù)治療的16例膈膨出患者資料，探討膈肌折疊治療效果及其與深吸試驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組患者年齡15～62歲，平均51.2歲，男12例，女4例，左側(cè)11例，右側(cè)5例?？赡艿牟∫颍盒夭客鈧?例，其中2例交通事故，1例砸傷，1例高處墜落傷；肺結(jié)核1例；頸部手術(shù)史1例，心臟手術(shù)史2例，胸腔手術(shù)史1例；病因不明7例，否認(rèn)外傷、手術(shù)史、感染史。全組患者均有不同程度的胸悶、氣短癥狀，其中4例有胃腸道癥狀，3例有心悸、心律失常表現(xiàn)。排除有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病及懷疑肺部有惡性病變的患者。全組患者的癥狀期均超過1年，經(jīng)休息、吸氧、呼吸鍛煉等保守治療1年以上，效果差。

1.2 X線檢查 胸部X線片顯示膈肌均有不同程度的抬高，見圖1。嚴(yán)重者膈肌達(dá)到主動(dòng)脈弓水平，縱隔向健側(cè)移位。全組患者術(shù)前透視下行深吸試驗(yàn)，觀察膈肌活動(dòng)情況，其中10例深吸試驗(yàn)陽(yáng)性（深吸氣時(shí)患側(cè)膈肌出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)），為陽(yáng)性組。另外6例為陰性組。

1.3 呼吸困難指數(shù)（dyspnoea index，DI）、肺功能和血?dú)夥治鰴z查 手術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ATS）呼吸困難劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者評(píng)分[1]，同時(shí)行肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。

1.4 手術(shù)方法 全麻后單肺通氣，經(jīng)第7肋間后外側(cè)切口開胸手術(shù)行膈肌折疊術(shù)。術(shù)中可見膈肌菲薄、松弛，極易提起，見圖2。不切開膈肌，使用帶墊片的、不可吸收縫線間斷褥式縫合膈肌，根據(jù)膈肌松弛情況決定縫合針數(shù)直到膈肌張力適度為止。再在膈肌上覆蓋滌綸補(bǔ)片間斷縫合加固。常規(guī)加固食管裂孔，放置胸管引流。

Figure 1 Chest X ray showing raised left hemidiaphragm and dextroposition of the heart圖1 左側(cè)膈肌明顯升高，心臟右移

Figure 2 Picture showing that the slack-diaphragm is taken up easily圖2 膈肌明顯松弛，可被輕易提起

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后各指標(biāo)均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況 16例患者術(shù)后呼吸困難癥狀均有不同程度的改善。術(shù)后復(fù)查胸片可見膈肌位置恢復(fù)正常，見圖3。4例有胃腸道癥狀的術(shù)后癥狀基本消失。3例有心律失常的患者癥狀明顯減輕。2例術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)間較長(zhǎng)，分別為9 d和13 d。1例術(shù)后并發(fā)食管裂孔疝，無手術(shù)死亡患者。

Figure 3 Chest X ray showing the normal position of the left hemidiaphragm after operation圖3 術(shù)后膈肌位置恢復(fù)正常

2.2 2組手術(shù)前后各指標(biāo)對(duì)比結(jié)果 陽(yáng)性組手術(shù)后各指標(biāo)明顯改善（P<0.01）。陰性組除動(dòng)脈血氧分壓[p（O2）]手術(shù)后改善外（P<0.05），其他指標(biāo)未見明顯改善（P>0.05），見表1。

Table 1 The results of pulmonary index before and after operation in two groups表1 2組手術(shù)前后各觀察指標(biāo)結(jié)果 （±s）

Table 1 The results of pulmonary index before and after operation in two groups表1 2組手術(shù)前后各觀察指標(biāo)結(jié)果 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

DI p（O2）組別n t手術(shù)后1.30±0.48 2.00±0.63 10 6陽(yáng)性組陰性組手術(shù)前2.70±0.67 2.50±0.84 t 6.33**2.24手術(shù)前72.71±6.90 76.93±6.10手術(shù)后85.22±6.62 81.00±7.92 4.49**3.40*組別 n 肺活量（VC） 第1秒用力肺活量（FEV1）t陽(yáng)性組陰性組10 6手術(shù)前2.24±0.25 2.45±0.56手術(shù)后2.70±0.38 2.62±0.65 t 5.09**2.14手術(shù)前1.47±0.43 1.91±0.30手術(shù)后1.68±0.36 2.18±0.31 6.59**1.56

3 討論

真性膈膨出是膈肌先天性的發(fā)育異常，膈肌纖維完全或者部分缺失，但胸腹膜保持完整性[2]。獲得性膈膨出又稱為膈神經(jīng)麻痹、膈肌麻痹，其發(fā)病率比先天性膈膨出高。深吸試驗(yàn)是診斷膈膨出的常規(guī)檢查，目的是觀察膈肌是否有矛盾運(yùn)動(dòng)。但其結(jié)果不能反映膈膨出是否為先天性的膈肌麻痹。有10%的獲得性膈肌膨出（膈神經(jīng)麻痹）患者并不出現(xiàn)膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)[3]，同樣先天性膈膨出可以出現(xiàn)膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)[4]，也可以不出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)[5]。因此，矛盾運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)只是說明膈肌功能已經(jīng)嚴(yán)重受損或者完全喪失。

臨床實(shí)踐中，先天和后天膈膨出表現(xiàn)、手術(shù)治療方法相同，有些膈膨出的病史很長(zhǎng)，幾年甚至幾十年，很難確定膈膨出究竟是先天性或是后天性。因此，筆者認(rèn)為區(qū)別膈膨出是否先天的實(shí)際意義不大，重點(diǎn)是了解膈肌功能。早期膈膨出膈肌雖薄弱但仍穩(wěn)定，晚期膈膨出膈肌松弛、無力，肌纖維由纖維膜替代，出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸功能障礙。

經(jīng)胸膈肌折疊術(shù)是治療膈膨出的經(jīng)典術(shù)式。目的是加固膈肌，減輕矛盾運(yùn)動(dòng)、減輕對(duì)肺和心臟的壓迫。膈肌折疊術(shù)只適用有癥狀的患者，單純膈膨出不必手術(shù)，但在特殊情況下，手術(shù)態(tài)度要積極。段志金等[6]報(bào)道1例左側(cè)膈膨出患者，無癥狀，但是由于縱隔移位明顯，導(dǎo)致心臟驟停猝死。陳登峰等[7]報(bào)道1例女性患者，因妊娠嘔吐使本已薄弱的膈肌破裂而死亡。

膈肌折疊術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥主要有：肺炎、胸腔積液、腹部臟器損傷等[8]。本組手術(shù)患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，有2例胸腔引流管拔管延遲。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)食管裂孔疝，為此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是折疊后的膈肌松緊度要適中，并常規(guī)加固食管裂孔。

膈肌折疊術(shù)的效果仍有爭(zhēng)議。有研究顯示術(shù)后肺功能多項(xiàng)指標(biāo)無明顯改善[9]，也有手術(shù)效果明顯的[10]。本研究顯示，對(duì)有膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)的患者，手術(shù)效果明顯。因此，深吸試驗(yàn)對(duì)于膈肌折疊術(shù)術(shù)后效果有預(yù)測(cè)價(jià)值，有實(shí)用的臨床意義。

[1]Mahler DA,Weinberg DH,Wells CK,et al.The measurement of dyspnea.Contents,interobserver agreement,and physiologic correlates of two new clinical indexes[J].Chest,1984,85(6):751-758.

[2]Groth SS,Andrade RS.Diaphragmatic eventration[J].Thorac Surg Clin,2009,19(4):511-519.

[3]Colin A.Diaphragm movements and the diagnosis of diaphragmatic paralysis[J].Clin Radiol,1966,17(1):79-83.

[4]Shah NN,Mohsin M,Khursheed SQ,et al.Eventration of diaphragm with gastric volvulus:a case report[J].Cases J,2008,1(1):404.

[5]Srikrishna MR,Ravishankar N,Raghavan J,et al.Surgical repair of congenital diaphragmatic eventration in a septugerian lady[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2010,25(1):115-117.

[6]段志金，崔坤箎，陽(yáng)樂儉.膈肌膨升癥[J].實(shí)用外科雜志，1984，4（6）：316.

[7]陳登峰，馬光輝，郭占領(lǐng)，等.膈肌膨升癥死亡1例教訓(xùn)[J].河北醫(yī)藥，1992，14（5）：278.

[8]Groth SS,Rueth NM,Kast T,et al.Laparoscopic diaphragmatic plication for diaphragmatic paralysis and eventration:an objective evaluation of short-term and midterm results[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,139(6):1452-1456.

[9]Calvinho P,Bastos C,Bernardo JE,et al.Diaphragmmatic eventration:long-term follow-up and results of open-chest plicature[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(5):883-887.

[10]Celik S,Celik M,Aydemir B,et al.Long-term results of diaphragmatic plication in adults with unilateral diaphragm paralysis[J].J Cardiothorac Surg,2010,5:111.