潘仲杰 栗 力 于國(guó)濤 劉 洪 崔若昱 馮 毅

顱外段頸動(dòng)脈狹窄閉塞及其粥樣硬化斑塊所致栓子脫落是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是預(yù)防和治療缺血性腦卒中的有效方法。我科自2006年1月—2010年6月對(duì)60例住院的頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行了CEA手術(shù)，術(shù)中使用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)患者大腦中動(dòng)脈（MCA）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并據(jù)此指導(dǎo)轉(zhuǎn)流管的使用，取得了較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例中男52例，女8例，年齡65～76歲，平均（68.6±5.4）歲，病程2個(gè)月～4年，平均16個(gè)月。一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作者38例，頭暈、嗜睡、記憶力下降等腦缺血癥狀者18例，既往腦梗死后遺留一側(cè)肢體肌力減弱、不完全失語(yǔ)者4例。按北美缺血性腦血管病協(xié)作組的標(biāo)準(zhǔn)，中度狹窄（50%～69%）8例，重度狹窄（70%～99%）52例。

1.2 治療方法 患者經(jīng)全身麻醉后，使用TCD探頭經(jīng)過(guò)術(shù)側(cè)顳窗監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、平均血流速度（MV）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）。解剖顯露頸部血管后，試驗(yàn)性阻斷術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，測(cè)量頸動(dòng)脈殘端壓（SP），同時(shí)測(cè)量阻斷MCA后的PSV、EDV、MV及PI，以MV下降幅度50%為分界值,超過(guò)50%的11例為轉(zhuǎn)流組，術(shù)中放置轉(zhuǎn)流管后行CEA手術(shù)，余49例為非轉(zhuǎn)流組。切除頸動(dòng)脈斑塊并連續(xù)縫合頸動(dòng)脈后開放頸動(dòng)脈，并測(cè)量全部患者M(jìn)CA的PSV、EDV、MV及PI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，阻斷前后及手術(shù)前后資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈前后MCA參數(shù)變化 轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈后PSV、EDV、MV均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01)，阻斷前后PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

Table 1 Parameter changes of the middle cerebral artery in turn of tidal current patients beforeand after blocked carotid artery表1 轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈前后MCA參數(shù)變化（n=11，cm/s，±s）

Table 1 Parameter changes of the middle cerebral artery in turn of tidal current patients beforeand after blocked carotid artery表1 轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈前后MCA參數(shù)變化（n=11，cm/s，±s）

**P<0.01

?

2.2 非轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈前后MCA參數(shù)變化 非轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈前后PSV、EDV、MV及PI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

Table 2 Parameter changesof the middle cerebral artery in non-turn of tidal current patientsbeforeand after blocked carotid artery表2 非轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈前后MCA參數(shù)變化（n=11，cm/s，±s）

Table 2 Parameter changesof the middle cerebral artery in non-turn of tidal current patientsbeforeand after blocked carotid artery表2 非轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈前后MCA參數(shù)變化（n=11，cm/s，±s）

均P＞0.05

?

2.3 隨訪結(jié)果及不良反應(yīng) 全部患者隨訪6～24個(gè)月，平均16個(gè)月，未再發(fā)生術(shù)側(cè)腦梗死。非轉(zhuǎn)流組中1例患者，轉(zhuǎn)流組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）現(xiàn)象。2例術(shù)后MV增加值超過(guò)130 cm/s。

3 討論

CEA術(shù)中術(shù)側(cè)腦血管低灌注導(dǎo)致腦梗死是圍手術(shù)期的重要并發(fā)癥。頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管可以明顯減少腦血管低灌注所致TIA及腦梗死發(fā)作，但放置轉(zhuǎn)流管不但會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，而且易產(chǎn)生夾層、血栓，若栓子脫落易致腦中風(fēng)[1]。本研究轉(zhuǎn)流組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)TIA，可能為放置轉(zhuǎn)流管造成局部?jī)?nèi)膜損傷微血栓形成所致。當(dāng)一側(cè)頸動(dòng)脈病變時(shí)，其對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈以及椎基底動(dòng)脈可通過(guò)顱內(nèi)Willis環(huán)系統(tǒng)形成側(cè)枝循環(huán)代償其供血不足，只有當(dāng)Willis環(huán)系統(tǒng)存在變異或交通動(dòng)脈不順暢，側(cè)枝循環(huán)開放不良才會(huì)產(chǎn)生腦部缺血癥狀，故有學(xué)者認(rèn)為在CEA手術(shù)中只有少數(shù)患者需要頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流[2]。有實(shí)驗(yàn)表明腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)具有一定的范圍，當(dāng)腦灌注壓超過(guò)正常值的30%～40%時(shí)，腦血管阻力明顯下降，腦血流增加，可導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)高壓等改變；而當(dāng)腦灌注壓下降超過(guò)正常值的50%時(shí)腦血管阻力明顯增加，可發(fā)生腦血流量的銳減，引起腦缺血的癥狀[3]。本組患者在CEA術(shù)中使用TCD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)流組患者阻斷頸動(dòng)脈后PSV、EDV、MV均較阻斷前下降，且術(shù)后的PSV、EDV、MV較術(shù)前均升高，表明CEA手術(shù)效果良好。有2例患者術(shù)后經(jīng)TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈MV增加超過(guò)130 cm/s，超過(guò)術(shù)前血流速度2倍，考慮為術(shù)后高灌注，及時(shí)給予甘露醇降顱壓治療后好轉(zhuǎn)，有效預(yù)防了術(shù)后大腦高灌注所致腦出血現(xiàn)象。

經(jīng)顱多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)傷性且可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血管的變化情況，根據(jù)血流變化率有效的指導(dǎo)CEA術(shù)中轉(zhuǎn)流管的選擇使用，既避免了由于腦側(cè)支循環(huán)代償不足導(dǎo)致的術(shù)中腦梗死，又避免了由于轉(zhuǎn)流管的使用不當(dāng)導(dǎo)致的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]原標(biāo)，Schareck W.Brener轉(zhuǎn)流管在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2003，41（10）:741-743.

[2]劉文宏,李菁,張福先.TCD監(jiān)測(cè)對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中選擇應(yīng)用轉(zhuǎn)流管的意義[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2005，31(3)：223-225.

[3]顧慎為.經(jīng)顱多普勒檢測(cè)與臨床[M].第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2001：39-40.