冠狀動脈旁路移植術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者冠狀動脈造影特點(diǎn)分析

劉 穎 劉 寅 王 林 Mukunda Sharma

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）后，部分患者仍存在心絞痛再發(fā)現(xiàn)象。國內(nèi)研究表明，橋血管病變是引起心絞痛復(fù)發(fā)的主要原因，自體血管病變或病變加重也是其病因之一[1]。靜脈橋病變治療難度大，介入治療伴有擴(kuò)張不充分，遠(yuǎn)端血管栓塞危險性高，治療后再狹窄率高的缺點(diǎn)，亦存在再次CABG手術(shù)難度大，圍手術(shù)期病死率高，癥狀緩解率低的特點(diǎn)，因此預(yù)防危險因素發(fā)生尤為重要。本研究旨在通過對430例CABG術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛患者冠脈造影檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討橋血管病變特點(diǎn)及危險因素，以提出針對措施，降低橋血管病變率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 430例為2005年8月—2010年3月于我院行冠脈造影檢查CABG術(shù)后再發(fā)心絞痛患者，男324例，女106例，平均年齡（63.6±8.93）歲。復(fù)查冠狀動脈造影的時間為1～264個月，平均（46.9±31.8）個月；共計橋血管1 133支，其中左內(nèi)乳動脈（LIMA）260支，大隱靜脈（SVG）861支，右內(nèi)乳動脈(RIMA)1支，橈動脈(RA)11支，平均CABG 2.63支/人；共計吻合口1 954個，平均4.54個/人；單支吻合924支，序貫吻合102，“Y”型吻合107支。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別不限，在我院成功完成冠脈造影的CABG術(shù)后再發(fā)心絞痛患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝腎功能嚴(yán)重不全、甲狀腺疾病及惡性腫瘤者。

1.2 方法 所有患者均完成自體動脈及橋血管造影，其中112例橋血管病變患者完成自體冠脈和（或）橋血管介入治療。記錄患者如下資料：（1）年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能、凝血功能、血糖及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（2）基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病、吸煙、飲酒史。（3）CABG前及CABG術(shù)后首次冠脈造影（CAG）結(jié)果、CABG術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)情況及靶血管直徑。糖尿病、高血壓、高脂血癥診斷以參考文獻(xiàn)[2]為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)橋血管狹窄程度，將其分為橋血管病變組（狹窄≥75%）253例與橋血管開通組（狹窄<75%）177例[1]，其中病變組分為狹窄組（狹窄75%～99%）與閉塞組（狹窄100%）。分析比較不同類型病變率和橋血管病變部位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。橋病變的危險因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 病變組的高血壓、糖尿病、吸煙率、脂蛋白（a）[LP（a）]患病率及極低密度脂蛋白（VLDL）高于開通組，而高密度脂蛋白（HDL）和主動脈收縮期流速低于開通組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。2組年齡、性別、飲酒、BMI、心腦血管病家族史、外周靜脈血紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、肌酐（CRE）、尿酸（UA）、總膽紅素（TBIL）、總膽固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋-A1（APO-A1）、載脂蛋白-B（APO-B）、纖維蛋白原（FIB）、左室舒末直徑（LV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

Table1 Comparison of clinical data between SVG lesion group and patency group表1 SVG病變組與開通組一般情況比較

2.2 不同類型橋血管病變情況比較 左內(nèi)乳動脈-前降支（LIMA-LAD）、大隱靜脈-靶血管（SVG）及橈動脈-靶血管（RA）的病變率、閉塞率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），LIMA-LAD組與SVG組病變率和閉塞率差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 橋血管病變部位比較 獲得隨訪的55支LIMA病變中，31支為閉塞病變，24支為狹窄病變。獲得隨訪的279支SVG病變組中，207支為閉塞病變，72支為狹窄病變。LIMA體部病變率高于SVG，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），但遠(yuǎn)端吻合口病變率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 靶血管直徑對橋血管影響的比較 在430例患者中可見CABG術(shù)中靶血管直徑信息者376例，共涉及LIMA 228支及SVG橋785支。LIMA中靶血管LAD平均直徑（1.87±0.31）mm，直徑<2.0 mm的132支，其中病變36支（27.2%）；靶血管直徑≥2.0 mm的96支，其中病變12支（12.3%），2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.298，P<0.05）。SVG中靶血管平均直徑（1.69±0.43）mm，直徑<2.0 mm的474支，其中病變178支（37.6%）；靶血管直徑≥2.0 mm的311支，其中病變75支（24.1%），2組差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.433，P<0.05）。

2.5 橋血管病變時長對橋血管的影響 CABG術(shù)后到首次復(fù)查CAG時間1～264個月，平均（46.9±31.8）個月。1～5年組，6～10年組SVG病變率高于LIMA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。<1年組和>10年組LIMA病變和SVG病變差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4

Table 2 The lesion situation of different types of grafts表2 不同類型橋血管病變情況 支（%）

Table 3 Location of graft lesions表3 橋血管病變部位 支（%）

Table 4 Follow-up duration and graft lesion rates表4 復(fù)查造影間隔與橋血管病變率

2.6 CABG術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)對橋血管影響 430例患者中行體外循環(huán)裝置者353例，其中非體外循環(huán)下CABG者301例，體外循環(huán)下CABG者52例，共涉及235支LIMA橋血管及672支SVG橋血管。非體外循環(huán)和體外循環(huán)組LIMA病變率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），SVG病變率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因橋血管病變需行介入治療者80例，非體外循環(huán)者的再次介入治療率高于體外循環(huán)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

Table 5 Effect of extracorporeal circulation in CABG surgery on blood vessels表5 CABG術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)對橋血管影響

2.7 序貫吻合對SVG影響 獲得隨訪的序貫吻合與非序貫吻合分別為102支和759支（包括單支吻合與“Y”型吻合），病變率分別為22.5%（23/102）和33.7%（256/759），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.131，P<0.05）。

2.8 SVG病變的危險因素 以SVG是否發(fā)生病變?yōu)橐蜃兞?，以單因素回歸分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量高血壓患病率、糖尿病患病率，吸煙率、LP（a）、VLDL、HDL、主動脈收縮期流速作為自變量進(jìn)行回歸分析顯示，糖尿病、LP（a）、VLDL白是SVG病變發(fā)生的危險因素，而HDL為其保護(hù)性因素，見表6。

Table 6 Results of Logistic regression analysis of influencing factors of SVG lesions表6 影響SVG病變的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

通常情況下，CABC術(shù)后10年SVG的閉塞率50%左右，LIMA病變率從14.1%～29%不等。本研究LIMA病變率為21.5%，SVG病變率32.4%低于上述水平，考慮可能與本組平均復(fù)查造影時間較短有關(guān)。胡曉鵬等[3]研究顯示，平均復(fù)查造影時間（50.9±40.1）個月的SVG病變率為39.2%，同樣低于上述水平。本研究顯示，吻合于不同靶血管的SVG病變率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示其病變率可能與解剖位置有關(guān)，其中吻合于左前降支與對角支的病變率較低，與其解剖位置表淺，SVG長度短，手術(shù)易于操作相關(guān)，而吻合于回旋支與右冠主干病變率較高，可能與其位于心臟的膈面與側(cè)面SVG易受壓迫，SVG長度較長，術(shù)中吻合口角度不易掌握，而至血流減少減慢相關(guān)。RA中遠(yuǎn)期病變率與LIMA相似，但本研究中RA病變率遠(yuǎn)高于以往報道，9例病變中7例合并糖尿病，5例為女性，這與報道RA閉塞的危險因素相吻合[4-6]。

在橋血管病變中LIMA狹窄率與閉塞率大致相同，但SVG病變多以閉塞為主。LIMA體部病變率高于SVG，本研究中病變的19例LIMA中有9例不是真正的狹窄，而是LIMA纖細(xì)及競爭血流導(dǎo)致的“String”現(xiàn)象，9例患者CABG術(shù)前前降支狹窄程度75%～90%，且復(fù)查造影時均未完全閉塞，提示其可能與競爭血流相關(guān)。SVG閉塞者多發(fā)生于遠(yuǎn)端吻合口，而狹窄者多發(fā)生在體部。盡管CABG后SV的阻塞被認(rèn)為是內(nèi)膜增生的結(jié)果，但其機(jī)制至今尚不清楚。研究表明靜脈移植物內(nèi)膜增生是局部血管損傷后的一種修復(fù)反應(yīng)[7]。引起血管損傷的因素包括取材時的機(jī)械創(chuàng)傷、為克服痙攣的壓力擴(kuò)張、縫線的機(jī)械損傷、動脈系統(tǒng)的持續(xù)高壓、缺血再灌注等。在這些因素作用下引起多種細(xì)胞因子和生長因子的分泌，導(dǎo)致局部血管的重建和再塑。SVG中期病變與內(nèi)膜增生和纖維化，晚期與粥樣硬化相關(guān)，二者均減少血管腔直徑。

本研究顯示，LIMA及SVG病變率在>10年組中均較高，LIMA病變率在<1年組中較高，1～5年組，5～10年組病變率下降趨于穩(wěn)定，在>10年組中病變率升高。隨復(fù)查造影時間的逐漸延長，SVG病變率逐漸增高，6～10年組中SVG的病變率最高，符合SVG病變自然病程。有報道CABG術(shù)后<1個月時約10%的SVG閉塞，1個月～1年約有20%的SVG閉塞，5～7年時因血小板不斷聚集，發(fā)展到平滑肌細(xì)胞增生，最后脂質(zhì)嵌人病灶，粥樣硬化的SVG此時表現(xiàn)出臨床癥狀[7]。

CABG中應(yīng)用非體外循環(huán)并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用廣泛，對橋血管遠(yuǎn)期通暢性的影響仍存在爭議。本研究非體外循環(huán)病變率高體外循環(huán)，與Widimsky等[8]及Khan等[9]報道相似，原因可能為：非體外循環(huán)下手術(shù)難度大，吻合口縫合不易操作，且較難掌握吻合的角度，若吻合角度過大，可減少橋血管內(nèi)血流量，這與Puskas等[10]研究結(jié)果相反。本研究中序貫吻合病變率低于非序貫吻合，與Vural等[11]報道相近，其機(jī)制可能是序貫吻合口多，其血流阻力小，血流量大，速度快，血管內(nèi)膜增生速度慢[12]。

靶血管直徑與橋血管的通暢性密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，SVG和LIMA中靶血管直徑≥2.0 mm的橋血管通暢性均高于直徑<2.0 mm的橋血管，與Goldman等[13]研究相吻合，提示橋血管高的血流量有較高的通暢性，靶血管直徑越大，吻合口處血流阻力越小，橋血管內(nèi)血流量越大，血管內(nèi)膜增生速度越慢，其暢通性越好。

吸煙、高血壓、糖尿病及高脂血癥公認(rèn)為冠脈粥樣硬化的危險因素。本研究結(jié)果顯示，糖尿病、LP（a）及VLDL是SVG病變危險因素，而HDL為保護(hù)性因素，考慮可能與SVG晚期病變多為粥樣硬化有關(guān)。Kraft等[14]報道吸煙、高脂血癥和高血壓等危險因素顯著增加冠脈CABG和PCI術(shù)后的再狹窄率。陳緒軍等[15]研究認(rèn)為糖尿病，血脂異常是SVG病變危險因素。同樣Sabik等[16]研究認(rèn)為糖尿病，低HDL水平是其危險因素。

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