大病保險對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險分散機制分析

朱銘來 宋占軍

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心 天津 300071

2012年8月，國家發(fā)改委等六部委共同發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱“指導(dǎo)意見”)，明確提出“城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排”，開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性在于“減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要”。指導(dǎo)意見同時指出，大病保險制度“以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)”。由此可見，大病保險最終能否建立城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費用支出風(fēng)險的有效分散機制，應(yīng)該是我們考量和評估的核心要素。

評價大病保險風(fēng)險分散機制的指標(biāo)主要包含兩個方面:一是大病保險制度的保障水平，即實際支付比例;二是大病保險制度的實際受益人群規(guī)模。指導(dǎo)意見提出大病保險實際支付比例不低于50%，總的來看，大病保險制度的保障水平較為合理，在此背景下，大病保險制度的實際受益人群規(guī)模成為分析家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險分擔(dān)效果的決定性因素。我國家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)偏高，并且統(tǒng)一的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，將導(dǎo)致我國大病保險實際受益人群規(guī)模偏小，大病保險制度對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險分擔(dān)效果不足，為真正實現(xiàn)大病保險制度的政策初衷，本文從災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化和完善籌資機制、控制醫(yī)療費用增長、保險公司提升服務(wù)水平等方面提出相關(guān)建議。

1 災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)

1.1 災(zāi)難性醫(yī)療支出的國際標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織提出，災(zāi)難性醫(yī)療支出是指在一個公平的醫(yī)療融資體系中，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出(out-ofpocket expenditure，OOP)不應(yīng)嚴(yán)重影響個人或家庭的消費結(jié)構(gòu)，如迫使個人或家庭減少食物、住房或子女教育等必要的開支。當(dāng)個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出醫(yī)療支出總額超過家庭非食品消費支出的40%時，即成為災(zāi)難性醫(yī)療支出。［1-2]據(jù)此測算，2011年我國城鎮(zhèn)居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)為11 083.42元，農(nóng)村居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)為4 855.93元。

1.2 災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)有助于實現(xiàn)衛(wèi)生總費用籌資的優(yōu)化

OOP的規(guī)模是判斷家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的基礎(chǔ)。從國際比較的角度來看，我國居民OOP處在一個較高的水平(表1)。2009年，世界范圍內(nèi)OOP占衛(wèi)生總費用的平均比重為20%，而2009年和2010年我國OOP占衛(wèi)生總費用的比重分別為37%和36%。國際經(jīng)驗表明，當(dāng)OOP超過衛(wèi)生總費用的30%時，個人獲得醫(yī)療服務(wù)將承擔(dān)高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時，低收入家庭將面臨較高的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，全民醫(yī)保的最終效果也將難以真正實現(xiàn)。［1，3-4]

表1 不同國家和地區(qū)衛(wèi)生總費用(來源法)籌資構(gòu)成(%)

保險機制(無論是商業(yè)健康保險還是社會醫(yī)療保險)，通過社會化的風(fēng)險分散方式，能夠有效降低OOP的規(guī)模，從而有效降低OOP在衛(wèi)生總費用的比重。我國大病保險制度，作為一種分散風(fēng)險的保險機制，可以有效降低OOP，進(jìn)而促進(jìn)我國衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。而合理確定災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)，是貫徹落實這種風(fēng)險分散機制的關(guān)鍵問題。使更多的人通過大病保險這種風(fēng)險分散機制降低個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，將是決定我國大病保險制度最終效果的關(guān)鍵問題。

2 我國大病保險制度災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)

2.1 我國災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的比較

指導(dǎo)意見對災(zāi)難性醫(yī)療支出并沒有給予明確界定，但對高額醫(yī)療費用給予了明確說明，“高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)”。如果我們將高額醫(yī)療費用視同為災(zāi)難性醫(yī)療支出，可以發(fā)現(xiàn)，我國災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)和國際通行的標(biāo)準(zhǔn)是有差異的。根據(jù)《2012年中國統(tǒng)計年鑒》，我國2011年城鎮(zhèn)居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)為21 810元，農(nóng)村居民平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)為6 977元。我國根據(jù)人均可支配收入或人均純收入確定的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于根據(jù)家庭非食品消費支出的40%確定的標(biāo)準(zhǔn)，其中我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)分別是世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的1.97和1.44倍。

出現(xiàn)上述差異的原因，可能是基于我國大病保險制度籌資規(guī)模有限，基金儲備不足，對高額醫(yī)療費用缺乏有效控制等因素的考慮。但由于醫(yī)療費用的分布一般是非正態(tài)的、右偏的，醫(yī)療費用越高，發(fā)生頻數(shù)越低，因此我國厘定的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)偏高，將導(dǎo)致發(fā)生高額醫(yī)療費用的部分家庭無法獲得大病保險的保障。只有少數(shù)發(fā)生重大醫(yī)療費用支出的家庭，才有可能獲得大病保險的保障，結(jié)果導(dǎo)致大病保險制度的實際受益人群規(guī)模有限。

2.2 我國大病保險制度災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化

按城鎮(zhèn)人均可支配收入和農(nóng)村人均純收入高低分組，并參考世界衛(wèi)生組織和我國提出的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，我國城鄉(xiāng)平均收入水平和不同收入組家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)如表2和表3所示。不難發(fā)現(xiàn)，我國不同收入組家庭在人均可支配收入或人均純收入以及非食品消費支出的40%(即WHO災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn))方面差異顯著。無論是采取哪種標(biāo)準(zhǔn)，按照平均收入水平確定的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)普遍高于中低收入組家庭的標(biāo)準(zhǔn)，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低收入組家庭的標(biāo)準(zhǔn)。總的來看，按照WHO災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)計算的城鄉(xiāng)不同收入組家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出門檻，一般低于我國標(biāo)準(zhǔn)。

表2 2011年城鎮(zhèn)不同收入家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)(元)

表3 2011年農(nóng)村不同收入家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)(元)

因此，如采取統(tǒng)一的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)，對于中低收入家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險分散效果有限，同時將進(jìn)一步縮小大病保險制度的實際受益人群規(guī)模。因為災(zāi)難性醫(yī)療支出并不一定局限于高額醫(yī)療費用，相對較低的醫(yī)療費用支出，對于中低收入家庭尤其是困難人群，也會成為一種災(zāi)難性醫(yī)療支出，影響家庭其他必要的開支。因此，我國各地區(qū)實施大病保險制度，應(yīng)重點關(guān)注中低收入人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，根據(jù)收入水平進(jìn)一步細(xì)化，制定不同等級的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)。同時，由于剔除食品這一具有較強剛性的生存必需品消費支出，能夠更好地分析個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出過高對家庭正常生活方式和生活質(zhì)量的影響，因此建議我國采納WHO標(biāo)準(zhǔn)，以家庭非食品消費的40%為基礎(chǔ)，根據(jù)城鄉(xiāng)不同家庭收入等級來厘定不同的標(biāo)準(zhǔn)，以最大范圍地涵蓋發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭，擴大大病保險制度的實際受益人群規(guī)模。

3 進(jìn)一步完善大病保險風(fēng)險分散機制的建議

3.1 建立穩(wěn)定、多渠道、可持續(xù)的籌資機制

我國提出的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)過高，可能是由于大病保險基金籌資規(guī)模有限從而需要控制基金支出。指導(dǎo)意見提出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，允許利用基金結(jié)余籌集大病保險資金。然而，我國各地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余水平不同，如天津、上海等地區(qū)，2011年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保累計結(jié)余分別只有1.52億元和1.25億元。對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸹蛐罗r(nóng)合基金累計結(jié)余不夠的地區(qū)，單純依靠劃撥基金結(jié)余顯然難以建立大病保險制度穩(wěn)健的籌資模式。同時，基于我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合自愿參加而非強制的制度設(shè)計，以及我國近年來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平已經(jīng)逐年提高的現(xiàn)狀，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時統(tǒng)籌解決大病保險資金來源也可能不是一種穩(wěn)健的籌資模式。

大病保險實現(xiàn)化解家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的政策初衷，一個決定性的因素是建立穩(wěn)健的籌資機制。單純依靠城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合累計結(jié)余以及提高兩項基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)并不能保證大病保險形成穩(wěn)健的基金池。在這種情況下，建立多渠道的大病保險籌資模式勢在必行?？偟膩砜?，參保人員個人繳費、各級財政補助、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合累計結(jié)余、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計結(jié)余、醫(yī)療救助、其他社會組織和個人籌資，應(yīng)是我國大病保險多渠道籌資的重要組成部分，這也為我國江蘇太倉、廣東湛江和陜西旬邑大病保險實踐經(jīng)驗所證明。［5-7]

3.2 合理控制醫(yī)療費用增長

有研究表明，我國新農(nóng)合等醫(yī)療保障制度實施后，由于醫(yī)療服務(wù)的利用率提升，參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒有顯著下降。［8]大病保險制度的出臺，將進(jìn)一步釋放參保人員的醫(yī)療服務(wù)，有可能導(dǎo)致參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不降反升，從而影響大病保險制度對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的分擔(dān)效果。傳統(tǒng)的按項目或服務(wù)付費的支付方式往往伴隨著醫(yī)療費用的過快增長，而總額預(yù)付制、按病種付費等支付方式對于引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)人員的診療行為、控制醫(yī)療費用的不合理增長具有積極作用。但是，任何一種單一的支付方式都難以控制醫(yī)療費用不合理增長。為保證我國大病保險制度充分化解家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，必須減少和控制醫(yī)療費用的不合理增長，應(yīng)以我國深化醫(yī)改為契機，保險公司、地方社保及衛(wèi)生部門緊密合作，建立在預(yù)算管理框架下，以總額預(yù)付制、按項目付費、按病種付費的復(fù)合支付方式。

3.3 提升商業(yè)保險公司服務(wù)水平

指導(dǎo)意見提出大病保險制度采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，并要求保險公司不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。保險公司作為大病保險的經(jīng)辦機構(gòu)，直接影響家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險分擔(dān)的效果。保險監(jiān)管部門和保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)盡快制定大病保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，保險公司應(yīng)充分利用分支公司全國聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，提供即時結(jié)算服務(wù)和異地結(jié)算服務(wù)，不斷提升服務(wù)水平。

同時，保險公司特別是專業(yè)健康保險公司，應(yīng)積極發(fā)揮健康管理服務(wù)的優(yōu)勢，通過對參保人員健康狀況和風(fēng)險因素的監(jiān)測、分析、評估和預(yù)測，為參保人員提供健康咨詢、指導(dǎo)以及健康管理計劃，引導(dǎo)參保人員樹立健康的生活方式，從而提高參保人員的健康水平，降低大病保險醫(yī)療費用的開支，從預(yù)防的角度分擔(dān)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。［9]

［1]World Health Organization.Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region(2010-2015)［M].WHO Press，2009.

［2]張振忠.中國衛(wèi)生費用核算研究報告［M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

［3]World Health Organization.Strategy on Health Care Financing for Countries of The Western Pacific and South-east A-sia Regions(2006-2010)［M].WHO Press，2005.

［4]World Health Organization.World Health Statistics 2012［M].WHO Press，2012.

［5]曾耀瑩.太倉:大醫(yī)保獨領(lǐng)風(fēng)騷［J].中國醫(yī)院院長，2012(20):45-48.

［6]曾耀瑩.湛江:補充醫(yī)保二次發(fā)酵［J].中國醫(yī)院院長，2012(20):49-51.

［7]曾耀瑩.旬邑:多渠道籌資減壓［J].中國醫(yī)院院長，2012(20):52-53.

［8]程令國，張曄.“新農(nóng)合”:經(jīng)濟(jì)績效還是健康績效?［J]. 經(jīng)濟(jì)研究，2012(1):120-133.

［9]李玉泉.中國健康保險市場發(fā)展研究報告(2010)［M].北京:中國經(jīng)濟(jì)出版社，2012.