李在坡 何效兵 張永進(jìn)

徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇連云港 222002

加巴噴丁與阿米替林聯(lián)合治療神經(jīng)病理性疼痛

李在坡 何效兵 張永進(jìn)

徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇連云港 222002

目的 采用加巴噴丁聯(lián)合阿米替林治療神經(jīng)病理性疼痛，觀察其療效及安全性。方法72例神經(jīng)病理性疼痛患者給予加巴噴丁及阿米替林治療4周，采用VAS評分評估患者療效，并觀察不良反應(yīng)。 結(jié)果 加巴噴丁及阿米替林治療后VAS評分明顯下降，P<0.05。對各組神經(jīng)病理性疼痛的治愈率均在65%以上，同時嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低（為2.8%）。 結(jié)論 加巴噴丁聯(lián)合阿米替林治療神經(jīng)病理性疼痛安全有效。

加巴噴?。话⒚滋媪郑簧窠?jīng)病理性疼痛；VAS評分

神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic pain，NPP）是指由于中毒、缺血、外傷或機體代謝異常等因素導(dǎo)致中樞或外周神經(jīng)損傷或產(chǎn)生病變而引起的慢性疼痛綜合征，主要包括自發(fā)性疼痛、疼痛易感、痛敏和疼痛累積等，通常呈慢性，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，這類疼痛對阿片類藥和非甾體類抗炎藥反應(yīng)較差。加巴噴?。╣abapentin）是一種新型抗癲癇藥，其結(jié)構(gòu)類似于神經(jīng)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸，2002年美國食品藥品管理局正式批準(zhǔn)通過使其成為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥[1]，2006年歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟提出藥物治療神經(jīng)痛指南再次確定加巴噴丁作為治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線藥物[2]。目前加巴噴丁主要用于治療糖尿病性神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、頭痛綜合征等。阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥，具有止痛、鎮(zhèn)靜及抗抑郁等作用。本研究旨在觀察加巴噴丁及阿米替林聯(lián)合應(yīng)用在治療神經(jīng)科常見病理性疼痛方面的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取神經(jīng)科門診及住院患者計72例，其中帶狀皰疹后神經(jīng)痛17例（累及肋間神經(jīng)9例，三叉神經(jīng)4例，臂叢神經(jīng)3例，面神經(jīng)1例），三叉神經(jīng)痛12例（原發(fā)性8例，繼發(fā)性4例），偏頭痛9例，丘腦痛11例，頭痛綜合征15例，糖尿病痛性神經(jīng)病變8例。男38例，女34例，年齡22～78歲，平均（45.3±2.6）歲，病程 1個月～10年。

1.2 治療方法

加巴噴丁膠囊（規(guī)格：300 mg/粒，生產(chǎn)批號：H2005027，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）第1天晚上口服300 mg，第2天600 mg分2次口服，第3天0.9 g分3次口服，效果不佳者，可逐漸加量至每日1 800 mg，直到患者疼痛緩解或出現(xiàn)不能耐受的副作用，最高不超過每日2 400 mg。治療同時予鹽酸阿米替林（規(guī)格：25 mg/片，生產(chǎn)批號：H31020873，上海華氏制藥有限公司天平制藥廠）25 mg，3次/d口服，療程4周，同時觀察藥物不良反應(yīng)及副作用。補救用藥：雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg，2次/d，在加巴噴丁膠囊加量至1 800 mg后效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時使用。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），參考評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：0～1，無疼痛癥狀；2～4，輕度疼痛，不影響日?；顒樱?～7，中度疼痛，發(fā)作時影響日?；顒?；8～10，重度疼痛，發(fā)作時必須臥床。治療效果從治療前后VAS下降程度來評定：VAS下降＞80%為顯著有效，20%～80%為有效，＜20%為無效，VAS上升則為惡化，臨床治愈率為顯著有效率與有效率之和。

1.4 不良反應(yīng)觀察

對用藥前后出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察并記錄，包括嗜睡、頭昏、惡心嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、口干、乏力、體重增加、皮疹等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各組疾病VAS評分變化

加巴噴丁及阿米替林治療后各組疾病VAS評分均較治療前明顯下降，P<0.05，見表1。

表1 治療前后VAS評分變化(±s)

表1 治療前后VAS評分變化(±s)

注：與治療前比較，*P<0.05

疾病名稱 例數(shù)（n） VAS治療前 治療后帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛偏頭痛丘腦痛頭痛綜合征糖尿病痛性神經(jīng)病變17 12 9 11 15 8 8.43±0.67 7.21±0.45 7.42±0.44 7.55±1.12 6.95±1.32 7.24±1.40 2.78±0.76*2.16±0.54*3.01±1.39*3.58±0.82*2.13±0.81*2.16±1.08*

2.2 治療效果

加巴噴丁及阿米替林聯(lián)合應(yīng)用4周后，對帶狀皰疹后神經(jīng)痛及頭痛綜合征效果最好，臨床治愈率在80%以上，對偏頭痛、丘腦痛、糖尿病病性神經(jīng)病變較好，治愈率在75%左右，對三叉神經(jīng)痛效果稍差，治愈率為66.7%，見表2。

表2 加巴噴丁及阿米替林治療效果[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)

主要不良反應(yīng)及發(fā)生率：眩暈8例（11.1%）、嗜睡16例（22.2%）、惡心嘔吐 4例（5.5%）、共濟(jì)失調(diào) 13例（18.1%）、口干 9例（12.5%）、乏力 7例（9.7%）、皮疹 1例（1.4%），未出現(xiàn)驚厥及體重增加情況，見表3。其中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)為皮疹1例、嚴(yán)重嗜睡不能耐受1例（總發(fā)生率為2.8%），予補救用藥及對癥處理后病情好轉(zhuǎn)，其余患者均能耐受，不影響日常生活，未予特殊處理。

3 討論

目前神經(jīng)病理性疼痛患者的治療多采用抗驚厥藥、阿片類受體藥和抗抑郁藥治療，但大多數(shù)對大部分患者無效或只能適度緩解疼痛癥狀，且引起不良反應(yīng)較大，限制了此類藥物的應(yīng)用。有研究顯示，加巴噴丁可減輕神經(jīng)病理性疼痛[4]，不良反應(yīng)較輕，但對50%以上的疼痛緩解率仍不高，僅為27.6%～33.3%[5]，本研究聯(lián)合加巴噴丁及阿米替林治療神經(jīng)病理性疼痛，效果良好，治療前后VAS下降明顯（P<0.05），同時臨床治愈率明顯提高，均在65%以上。

表3 服藥后不良反應(yīng)（n）

加巴噴丁治療神經(jīng)病理性疼痛的作用機制尚不完全清楚，其治療神經(jīng)病理性疼痛的機制可能為[4]：（1）直接與突觸前膜N-甲基-D-天冬氨酸受體結(jié)合，從而抑制其活性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；（2）與背根神經(jīng)節(jié)L型電壓依賴性Ca2+通道的α2δ亞單位結(jié)合，抑制Ca2+通道開放而減少Ca2+內(nèi)流，進(jìn)而抑制興奮性氨基酸和去甲腎上腺素的釋放；有研究發(fā)現(xiàn)[6]，加巴噴丁作用的主要靶通道是N型Ca2+通道，它通過影響Ca2+通道的失活特性來抑制Ca2+電流，推測N型Ca2+通道可能是治療神經(jīng)病理性疼痛的高特異性靶點；（3）可促進(jìn)K+通道的開放，導(dǎo)致敏感神經(jīng)元去極化，從而減輕疼痛；（4）電生理研究顯示加巴噴丁可抑制脊髓背角淺層的谷氨酸能神經(jīng)元的興奮性作用，從而減弱神經(jīng)元敏化。阿米替林為選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁藥，具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及外周抗膽堿作用。阿米替林鎮(zhèn)痛機制目前尚不十分清楚，可能與藥物作用于大腦下傳導(dǎo)束中去甲腎上腺素（NA）和5-HT系統(tǒng)，調(diào)節(jié)脊髓旁路中痛覺信號，起到鎮(zhèn)痛作用。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道[7-8]，采用抗抑郁劑聯(lián)合治療對慢性疼痛具有較好療效。

加巴噴丁在體內(nèi)不代謝，它以原形隨尿液排出而消除，與其他抗癲癇藥不同，加巴噴丁對肝臟微粒體酶沒有誘導(dǎo)或抑制作用，且與血漿蛋白結(jié)合率很低，因此其耐受性好，嚴(yán)重不良反應(yīng)少。Mclean RE等[9]對服用加巴噴丁作為癲癇的輔助治療的2 216例患者，進(jìn)行多中心研究顯示最常見的不良反應(yīng)主要有嗜睡（15.2%）、眩暈（10.9%）、疲乏（6.0%），嚴(yán)重不良反應(yīng)為驚厥（0.9%）。加巴噴丁聯(lián)合應(yīng)用阿米替林后，患者嗜睡、口干、震顫副反應(yīng)較單用加巴噴丁稍高，其他副反應(yīng)較Mclean RE等的研究結(jié)果無明顯差異。

總之，加巴噴丁聯(lián)合阿米替林治療神經(jīng)病理性疼痛，尤其是對帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、丘腦痛、頭痛綜合征及糖尿病性痛性神經(jīng)病等疾病效果良好，副作用發(fā)生率低，臨床應(yīng)用安全可靠。

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Gabapentin combined with amitriptyline for the treatment of patients with neuropathic pain

LI Zaipo HE Xiaobing ZHANG Yongjin
Department of Neurology,Lianyungang Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College in Jiangsu Province,Lianyungang 222002,China

Objecttive To observe the effects and security of gabapentin combined with amitriptyline for the treatment of patients with neuropathic pain.MethodsSeventy-two patients with neuropathic pain were treated with gabapentin combined with amitriptyline for four weeks.The effects were evaluated by Visual Analogue Scale(VAS)before and after treatment,and the side effects and complications were also observed.ResultsThe VAS scores after the treatment with gabapentin combined with amitriptyline decreased significantly compared with before the treatment(P<0.05).The cure rate was more than 65%,and incidence of serious adverse reaction was low(2.8%).ConclusionThe strategy of oral gabapentin combined with amitriptyline is safe and effective for the treatment of neuropathic pain.

Gabapentin;Amitriptylin;Neuropathic pain;Visual Analogue Scale score

R971

A

1674-4721（2012）11（b）-0065-03

李在坡（1970-），男，江蘇連云港人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及頭痛等方面研究。

2012-07-31 本文編輯：郭靜娟）