王春勇100191

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 )

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是指由各種原因?qū)е录谞钕俸铣伞⒎置诩谞钕偌に販p少或生理效應(yīng)不足而引起的全身性低代謝綜合征。雖然其臨床表現(xiàn)不典型，癥狀、體征缺乏特異性，但由于甲減發(fā)病率逐年升高、危害日益被認識，特別是近年來發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減與缺血性心臟病相關(guān)聯(lián)［1］，有關(guān)甲減的研究越來越被大家所重視。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對甲減的治療主要以甲狀腺激素替代治療為主，且需終身服藥，而近年來中醫(yī)藥以辨證治療甲減，調(diào)節(jié)甲狀腺分泌功能，改善患者癥狀，取得確切療效，部分甲減患者還可免于甲狀腺素終身替代治療，彌補了單純甲狀腺激素替代治療的不足［2］。筆者于2008年報道應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯從陽郁、脾寒、痰阻論治［3］，治愈甲狀腺功能減退患者1例后，繼續(xù)應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯，治療23名甲狀腺功能減退患者，發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯對甲狀腺功能的調(diào)整確實有效并報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源

選自2008年8月～2011年8月在北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科門診就診患者23例，均為女性患者，年齡26歲 ～68歲，平均46歲 ±17.6歲，病程3個月 ～10年，平均 4.2±3.9 年;臨床甲減 11 例，亞臨床甲減12例，上述患者均符合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的《中國甲狀腺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，患者包括總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(FT4)正常或降低，血清促甲狀腺素(TSH)增高的原發(fā)性臨床甲減和原發(fā)性亞臨床甲減。

1.2 臨床表現(xiàn)

由于本病發(fā)病隱匿，病程較長，不少患者缺乏特異癥狀和體征?；颊叨嘁娢泛?、乏力、嗜睡、食欲減退、手足腫脹感、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、僵硬、體重增加、便秘，女性月經(jīng)紊亂或月經(jīng)過多、不孕。查體可見表情呆滯、精神抑郁、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙、面色蒼白、輕度貧血、顏面和(或)眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕、皮膚干燥、粗糙、脫屑、皮溫低、黏液性水腫、手腳掌皮膚可呈姜黃。

2 方法

2.1 治療方法

甲減患者既往已經(jīng)服用甲狀腺素而療效不佳者，治療期間甲狀腺素劑量維持不變，加服“柴胡桂枝干姜湯”治療;甲減患者既往沒有服用甲狀腺素者，單純服用“柴胡桂枝干姜湯”，不再加用甲狀腺素?！安窈鹬Ω山獪彼幬锝M成:柴胡24g，黃芩9g，桂枝 9g，干姜 6g，生牡蠣 10g，炙甘草 6g，天花粉12g。水煎服每日1劑，早晚分服，每次200ml，2周為1個療程，治療2個療程。

2.2 觀察指標(biāo)和方法

對治療前后患者臨床表現(xiàn):往來寒熱、惡寒、口苦、口渴、心煩、頭汗出，身無汗(汗少)、胸脅脹滿、自覺腹寒、大便稀溏、小便不利、手足腫脹感、四肢關(guān)節(jié)疼痛及用藥后第2周和第4周患者甲狀腺功能TT4、FT4、TSH進行分析。安全性觀測指標(biāo)包括血常規(guī)、肝功能、腎功能。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后甲狀腺功能比較采用配對t檢驗，應(yīng)用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

3 標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:癥狀基本消除，治療后血清 TT4、FT4、TSH檢查正常;有效:癥狀明顯改善，血清 TT4、FT4、TSH有不同程度好轉(zhuǎn)，但未達正常水平;無效:癥狀未改善，血清TT4、FT4、TSH含量無明顯變化。

3.2 結(jié)果

3.2.1 臨床癥狀 表1顯示，由于本病發(fā)病隱匿，病程較長，患者缺乏特異癥狀和體征。筆者結(jié)合甲減主要臨床表現(xiàn)，參考《傷寒論》原文及近現(xiàn)代應(yīng)用“柴胡桂枝干姜湯”所涉及主癥［4］，觀察患者治療前后臨床表現(xiàn)的變化。

表1 治療前后臨床癥狀的變化

通過臨床研究我們觀察到，治療前后甲減患者臨床癥狀明顯改善，“惡寒、身無汗或少汗”改善確切，患者治療后皮膚出汗也明顯增多。同時，“柴胡桂枝干姜湯”的臨床特征性癥狀在治療前后變化也很明顯，3例患者伴有“往來寒熱”的臨床表現(xiàn)，服用中藥后全部消失。伴有惡寒、少汗、口苦、口渴、胸脅脹滿、腹中寒、大便稀溏等臨床表現(xiàn)的患者在甲減患者中出現(xiàn)頻率較高，多數(shù)患者在治療后癥狀消失明顯。伴有心煩、小便不利、手足腫脹感、四肢關(guān)節(jié)疼痛臨床表現(xiàn)的患者在甲減患者中出現(xiàn)頻率不高，且這部分患者在治療前后癥狀變化不明顯。

3.2.2 甲狀腺功能 表2顯示，患者治療2周后TT4明顯高于治療前 TT4，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);患者治療4周后 TT4、FT4明顯高于治療前TT4、FT4，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療 2周后TSH和治療4周后TSH同治療前TSH有顯著變化，有顯著性差異(P＜0.01)。

表2 治療前后血清甲狀腺功能的變化(±s)

表2 治療前后血清甲狀腺功能的變化(±s)

注:與治療前比較:*P ＜0.05，與治療前比較:＊＊P ＜0.01

治 療 前 后 TT4(μg/dl)FT4(ng/dl)TSH(μlu/ml)治 療 前5.25 ±1.80 1.00 ±0.21 9.52 ±3.20治 療 2 周 5.63 ±1.40* 1.60 ±2.45 7.46 ±2.66＊＊治 療 4 周 5.90 ±1.67* 1.12 ±0.20* 6.56 ±3.35＊＊

通過臨床研究我們觀察到，23例甲減患者在治療2周后治愈 21.7%(5例)，治療 4周后治愈47.8%(11例)，有效 17.4%(4例)，總有效率65.2%(15例)，無效34.8%(8例)。當(dāng)甲減患者伴有惡寒、少汗、口苦、口渴、胸脅脹滿、腹中寒、大便稀溏等臨床表現(xiàn)，且與“柴胡桂枝干姜湯”所涉及治療主癥相一致時，甲狀腺功能在治療過程中恢復(fù)也就越明顯。

3.3 安全性觀測

所有患者治療后均未出現(xiàn)肝功能異常、腎功能異常及血常規(guī)變化。

案1:張某某，女，29歲，就診于北醫(yī)三院生殖中心，準(zhǔn)備人工輔助生殖，診斷為亞臨床甲減，服用左甲狀腺素片調(diào)整半年，療效不滿意，2011年3月1日就診于我科門診。當(dāng)時服用左甲狀腺素片62.5mg，查 TT4 7.4 μg/dl，F(xiàn)T4 1.02 ng/dl，TSH 7.93 ulu/ml。患者口苦、胸脅脹滿、少汗、輕微惡寒、腹中寒。納入觀察病例，左甲狀腺素治療劑量不變，加服“柴胡桂枝干姜湯”14劑，臨床癥狀消失，復(fù)查甲功:TT4 7.8μg/dl，F(xiàn)T4 1.12ng/dl，TSH 2.27 ulu/ml，恢復(fù)正常。繼服1個月后停中藥，左甲狀腺素治療維持原劑量，患者欣然接受人工輔助生殖治療。

4 討論

筆者應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療甲狀腺功能減退23例，通過短期的臨床干預(yù)發(fā)現(xiàn)，柴胡桂枝干姜湯對甲狀腺功能減退的調(diào)整是有作用的。我們觀察到在患者的證候統(tǒng)計中，半數(shù)左右甲減患者具備柴胡桂枝干姜湯主癥的大部分癥狀，證候符合率越高，中藥療效越好，證候偏離越多，中藥療效越差。在柴胡桂枝干姜湯治療效果好的甲減患者中，其證候表現(xiàn)以“往來寒熱、口苦、口渴、惡寒、身無汗、胸脅脹滿、腹中寒、大便稀溏”為多，其中以“口苦、惡寒、身無汗、便溏”尤為重要。中醫(yī)概括其病機為“少陽樞機不利，兼太陰脾臟虛寒、痰飲內(nèi)?！薄?/p>

這與目前中醫(yī)大多數(shù)對甲減病機的認識和治療是有區(qū)別的。目前多數(shù)中醫(yī)學(xué)者多認為，甲減屬于中醫(yī)“虛勞”、“虛損”、“水腫”、“癡呆”、“癭勞”范疇［5］，病機以陽虛為本、氣滯痰凝血瘀為標(biāo)，臨床見腎陽虛、心腎陽虛、脾腎陽虛、陽虛水泛、陰陽兩虛之證［6］，治療多以溫補脾腎陽氣為主［7］。而筆者通過應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治愈部分甲減患者，說明甲減的病機不僅僅是單一的陽虛，陽郁、飲停也應(yīng)當(dāng)是重要的病機。對應(yīng)甲減的治療提示我們，單純的溫腎健脾、以補為用是不全面的，疏肝解郁、溫陽化飲、驅(qū)邪為主的治療思路，值得我們臨床深入觀察研究。目前與筆者相關(guān)的研究，無論在甲狀腺功能減退疾病的臨床［8］或是實驗研究［9］都有相似的報道，只是提法尚不明確，這也為今后中醫(yī)對甲減的深入研究提出了新的課題。

［1］藤衛(wèi)平，曾正陪.中國甲狀腺疾病診治指南［M］.2008:31-35.

［2］李新華，郝重耀.甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)藥治療概況［J］.新中醫(yī)，2009，41(10):117-118.

［3］王春勇.柴胡桂枝干姜湯證臨證探析［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報，2008，23(4):9-10.

［4］陳 寧.柴胡桂枝干姜湯證治探究［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45(7):498.

［5］葉文君.甲狀腺功能減退癥中醫(yī)辨證現(xiàn)狀及思考［J］.光明中醫(yī)，2010，25(3):539-549.

［6］賈紹燕.甲狀腺功能減退癥中醫(yī)病機分析［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(增刊 2):26-27.

［7］黃金陽.方邦江診治甲狀腺機能減退癥經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(4):310-311.

［8］黃金元.柴胡桂枝干姜湯治療黏液性水腫臨床療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(10):23-25.

［9］王玉杰，謝 鳴.疏肝、健脾、疏肝健脾方對肝郁脾虛證模型大鼠 T3、T4、TRH、TSH 的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，33(6):381-384.