王惠 楊樹鋼 李春紅 王榮 杜艷霞

我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因是產(chǎn)后出血，其中由宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血達(dá)70% ～80%［1］。前置胎盤是妊娠晚期出血常見的原因，尤其是引起產(chǎn)前產(chǎn)后難以控制的大出血時將嚴(yán)重危及母兒的生命［2，3］。在防治前置胎盤產(chǎn)后出血時，臨床采取的措施包括使用縮宮素、卡孕栓等常規(guī)宮縮劑，結(jié)扎子宮動脈，宮腔填塞及介入栓塞等措施，甚至被迫行子宮切除術(shù)，給患者帶來永久性和不可逆的傷害。本研究通過比較欣母沛與米索前列醇預(yù)防前置胎盤產(chǎn)后出血的臨床療效，探討欣母沛防治前置胎盤產(chǎn)后出血的臨床價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月至2011年10月收治的存在產(chǎn)后出血高危因素并有剖宮產(chǎn)指征的前置胎盤孕婦60例為研究對象，均為單胎頭位妊娠。隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組年齡22～40歲，平均31.6歲，中央性前置胎盤10例，部分性前置胎盤14例，邊緣性前置胎盤6例;對照組年齡21～39歲，平均30.5歲，中央性前置胎盤9例，部分性前置胎盤16例，邊緣性前置胎盤5例。排除標(biāo)準(zhǔn):有前列腺素藥物使用的禁忌證，病史不清楚、診斷不明確、凝血功能障礙或伴妊娠合并癥及并發(fā)癥(子宮肌瘤、瘢痕子宮、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等)患者。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、前置胎盤類型及妊娠合并癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組孕婦麻醉均采用腰麻，按常規(guī)方法行剖宮產(chǎn)手術(shù)。對照組在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后即在子宮體部注射縮宮素20U及口服米索前列醇0.4 mg;觀察組給予宮壁注射欣母沛(卡前列素氨丁三醇注射液)250 μg。兩組均給予生理鹽水500 ml加縮宮素20U持續(xù)靜脈滴注。密切監(jiān)測兩組用藥前后血壓、脈搏變化及惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。

1.3 出血量計算方法 出血量的收集、計算采用容積法及稱重法:術(shù)前于產(chǎn)婦臀下置會陰墊，用于吸收術(shù)畢按摩子宮所排出的宮腔及陰道內(nèi)積血;術(shù)中自娩出胎兒后更換吸引容器瓶及紗墊、紗布，術(shù)畢稱重;術(shù)畢在產(chǎn)婦臀下更換會陰墊，收集產(chǎn)后2 h出血量。并觀察產(chǎn)后24 h的出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)的比較用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)后2 h內(nèi)及24 h內(nèi)的出血量情況比較，見表1。由表1可知，觀察組產(chǎn)后2 h內(nèi)及產(chǎn)后24 h內(nèi)的平均出血量均較對照組明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組產(chǎn)后2 h內(nèi)及24 h內(nèi)的出血量比較(±s，ml)

表1 兩組產(chǎn)后2 h內(nèi)及24 h內(nèi)的出血量比較(±s，ml)

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3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的危急病癥之一，如能對產(chǎn)后出血進(jìn)行及早預(yù)防、準(zhǔn)確判斷并采取有效措施，是臨床搶救成功及改善產(chǎn)婦預(yù)后的關(guān)鍵。眾所周知［4］，前置胎盤是引起妊娠晚期出血的主要原因之一，引起該病的具體病因目前尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其高危因素包括多次刮宮、分娩、引產(chǎn)等，既往有孕產(chǎn)史者發(fā)生前置胎盤的概率明顯高于無孕產(chǎn)史者，這可能與子宮內(nèi)膜受損，引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變有關(guān)，再次受孕后子宮蛻膜血管形成不良，導(dǎo)致胎盤供血不足，致使胎盤面積增大來攝取營養(yǎng)，以致延至子宮下段，從而發(fā)生前置胎盤［5，6］。目前處理前置胎盤的主要手段是剖宮產(chǎn)，因其可在短時間內(nèi)娩出胎兒，迅速結(jié)束分娩，對母兒來說相對安全?？s宮素是常用的傳統(tǒng)促進(jìn)子宮收縮的藥物，但由于其半衰期短，在體內(nèi)很快被滅活和消除，故在第三產(chǎn)程結(jié)束時，其作用便已接近消失，況且子宮平滑肌對縮宮素的敏感性與體內(nèi)雌激素和孕激素的水平密切相關(guān)，妊娠子宮對縮宮素的敏感性也有個體差異，故縮宮素治療部分產(chǎn)婦的效果不佳。

前列腺素是一系列廣泛分布在體內(nèi)的不飽和脂肪酸，具有許多生理和生化功能，對血管、子宮、支氣管和胃腸平滑肌的舒縮及胃酸的分泌都有作用，還可對血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的功能產(chǎn)生影響。米索前列醇是一種新型的前列腺素E1(PGE1)的衍生物，它由天然的PGE1經(jīng)過2次化學(xué)結(jié)構(gòu)改造而成，其效果是PGE1的35倍，并且沒有了天然PGE1的缺點如作用時間短、不良反應(yīng)多。它通過使子宮平滑肌的張力增加，逐漸增加子宮內(nèi)壓力，從而引起子宮收縮。研究表明米索前列醇不僅可以強(qiáng)烈收縮子宮平滑肌，并且還能軟化宮頸、擴(kuò)張宮頸管，促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔內(nèi)血凝塊的排出。

欣母沛(卡前列素氨丁三醇注射液)是前列腺素F2α的(15S)-15-甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，屬于前列腺素PGF2的衍生物［7］。與傳統(tǒng)的前列腺素類物質(zhì)相比，欣母沛分子結(jié)構(gòu)上的15位甲基取代了羥基，可以對抗15-羥脫氫酶對它的滅活作用，使半衰期延長，增強(qiáng)生物活性，從而其使用量明顯減少，明顯減輕了胃腸道不良反應(yīng)。欣母沛作為一種前列腺素類藥物，其止血機(jī)制主要是通過使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮力，由于其是鈣離子載體，可攜帶鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，直接增加鈣離子通過肌細(xì)胞膜的回流量，并促進(jìn)肌漿網(wǎng)釋放鈣離子，以增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度;欣母沛還可通過抑制腺苷酸環(huán)化酶，阻斷cAMP的形成，從而使肌漿網(wǎng)膜蛋白與鈣離子結(jié)合減少，使胞漿鈣離子濃度增加，進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子與肌動蛋白、肌球蛋白結(jié)合，引起子宮收縮，對子宮壁上的血管有壓迫止血的作用;同時欣母沛也能夠直接刺激縫隙連接形成，誘發(fā)平滑肌收縮［8］。通過上述作用機(jī)制欣母沛增加了子宮平滑肌的張力，使子宮內(nèi)壓力增高，宮腔內(nèi)開放的血竇和血管迅速閉合，子宮肌肉收縮可在胎盤附著部位發(fā)揮止血作用，尤其是子宮下段，從而實現(xiàn)迅速止血的目的。由于欣母沛的半衰期較長，生物活性強(qiáng)，注射后吸收入血液循環(huán)的速度快，約15～30 min達(dá)到峰值，并可軟化和擴(kuò)張宮頸，對妊娠子宮平滑肌有強(qiáng)而持久的收縮作用，臨床上可用于治療因子宮收縮乏力引起的頑固性產(chǎn)后出血。

本研究結(jié)果表明，觀察組產(chǎn)后2 h內(nèi)及24 h內(nèi)的出血量均較對照組明顯減少(P＜0.05)，提示應(yīng)用欣母沛預(yù)防產(chǎn)后出血較米索前列醇效果更顯著，有利于患者的產(chǎn)后恢復(fù)。因此可知，應(yīng)用欣母沛預(yù)防前置胎盤產(chǎn)后出血，可有效減少術(shù)中、術(shù)后的出血量，具有安全、高效、迅速等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］高云荷.產(chǎn)后出血原因及高危因素分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(5):258.

［2］鄧紅秋.縮宮素配伍卡孕栓預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察.中國婦幼保健，2008，23(17):2370-2371.

［3］Bugnon A，Paniagun A E，Postiglion G，et al.Inducyion of Labor with Misoprostol.Cynecol Obstet Mex，1994，62:407-411.

［4］黃旭君，郭曉燕，譚衛(wèi)荷.欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的療效分析.廣州醫(yī)藥，2009，40(2):69-71.

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［6］程曉仙.欣母沛防治產(chǎn)后出血的臨床觀察.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，9(3):224-225.

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