王 穎，左根永，李 凱，楊慧云，孫 強（山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心/衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室，濟南 250012）

2009年8 月，衛(wèi)生部等9部委聯(lián)合發(fā)布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，正式啟動國家基本藥物制度的建設工作[1]。山東省于2010年確定在全省27個縣（市、區(qū)）的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構先行實施國家基本藥物制度。基層醫(yī)師是實踐國家基本藥物制度的主體，其行為與態(tài)度是該制度能否得以實現(xiàn)的關鍵因素之一，所以在探索國家基本藥物制度實施時要加大對基層醫(yī)師的關切[2]。筆者通過對抽樣地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師進行調(diào)查，分析國家基本藥物制度實施后山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師的認知情況以及國家基本藥物制度對其的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源及調(diào)查方法

研究數(shù)據(jù)來源于教育部哲學社會科學研究重大課題“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”子課題四“基本藥物制度研究”山東省調(diào)查數(shù)據(jù)。研究依據(jù)山東省各試點地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平（好、中、差），抽取3個縣的9個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進行調(diào)查。本研究共抽取14名醫(yī)師，分3組進行焦點小組討論，并對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構當天在崗的91名醫(yī)師進行了問卷調(diào)查。訪談內(nèi)容主要包括醫(yī)師對國家基本藥物制度的總體認識以及國家基本藥物制度實施后對其工作產(chǎn)生的影響；問卷調(diào)查主要涉及醫(yī)師對國家基本藥物制度的基本認知、態(tài)度及國家基本藥物制度實施后產(chǎn)生的相關影響的感受等。本調(diào)查涉及的基本藥物目錄包括《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009版）及《山東省增補基本藥物目錄》。

1.2 統(tǒng)計學方法

通過醫(yī)師焦點小組討論的方法獲得主要相關資料，并對所獲得的相關定性資料按主題進行整理，輔助以調(diào)查問卷，將定量資料錄入Excel表格，并用SPSS統(tǒng)計學軟件對相關變量進行統(tǒng)計學分析，主要以構成比為主闡述相關結果。

2 結果

2.1 受訪醫(yī)師的基本情況

參與焦點小組討論的醫(yī)師共14名，其中包括院長1名、副院長1名，共有10名男性，4名女性，主要分布在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等。

問卷調(diào)查的91名受訪醫(yī)師年齡分布在21～60歲之間，31～40歲所占比例最大（47.3%，43/91），其中有55名男性，36名女性，受訪醫(yī)師中92.3%（84/91）屬于正式在編人員，57.1%（52/91）是初級職稱，受訪醫(yī)師的文化程度以大專及以上學歷為主（64.9%，59/91）。

2.2 受訪醫(yī)師對國家基本藥物制度的總體認知

調(diào)查中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)師對于國家基本藥物制度基本持肯定態(tài)度，認為國家基本藥物制度本身是一項惠民措施。例如，國家基本藥物制度實施后，藥品價格下降明顯，百姓受益。在問卷調(diào)查中受訪醫(yī)師對于國家基本藥物制度的基本認知情況良好，所有受訪者都支持藥品“零差率”，96.7%的受訪者知道基本藥物的遴選原則，98.9%（90/91）的醫(yī)師認為國家基本藥物制度應該實行統(tǒng)一招標、統(tǒng)一配送（見表1）。但是受訪醫(yī)師同時指出，該制度在運行中也出現(xiàn)一些問題，比如當前的招標采購政策有利于降低藥品價格，但在整個招標采購環(huán)節(jié)中存在流通渠道不暢通、藥品配送不及時的現(xiàn)象，會影響國家基本藥物制度作用的發(fā)揮。

表1 受訪醫(yī)師對國家基本藥物制度的基本認知（n，%%）Tab 1 General understanding of national essential drug system among physicians（n，%%）

2.3 國家基本藥物制度對醫(yī)療服務的影響

本次調(diào)查中受訪醫(yī)師指出，國家基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務有較大影響，主要是國家基本藥物制度實施后，醫(yī)師及患者的用藥需求不能得到滿足，從而出現(xiàn)患者流失的現(xiàn)象。分析原因，一方面由于基本藥物目錄的限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品的數(shù)量及品種都受到一定程度的限制，不能滿足醫(yī)師及患者的用藥需求；另一方面由于藥品配送不及時而影響臨床用藥。例如，婦產(chǎn)科的受訪醫(yī)師指出，產(chǎn)科的基本藥物有些局限，患者發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有所需藥品后就不會再選擇來此就醫(yī)；有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構受訪醫(yī)師表示“實施基本藥物政策早期對我們的工作影響很大”，“很多醫(yī)院都出現(xiàn)配送不及時影響臨床用藥的現(xiàn)象”。但是在問卷調(diào)查中，經(jīng)過統(tǒng)計、分析發(fā)現(xiàn)，有20.9%（19/91）的受訪醫(yī)師表示，國家基本藥物制度實施后對醫(yī)療服務有所影響，而有19.8%（18/91）的受訪醫(yī)師認為基本藥物不能滿足大多數(shù)人的用藥需求。問卷調(diào)查中，受訪醫(yī)師將更多的著眼點放在基本藥物目錄上，但是通過訪談發(fā)現(xiàn)，藥物配送不及時等也對醫(yī)療服務有所影響。

2.4 國家基本藥物制度實施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師的影響

2.4.1 工作量的變化 在受訪醫(yī)師焦點小組討論中，有醫(yī)師表示“實施國家基本藥物制度之后，工作量增加了”、“工作量方面門診和住院都有所增加”，某基層醫(yī)療衛(wèi)生機構婦產(chǎn)科主任指出“婦產(chǎn)科的工作量明顯增加”，有受訪醫(yī)師指出“防保人員的工作量加大”。在分析原因時，有受訪醫(yī)師指出“增加原因可能主要跟‘新農(nóng)合’報銷比例提高及‘零差率’銷售有關”，也有的醫(yī)師認為“這部分的變化受‘新農(nóng)合’的影響比較大，受國家基本藥物制度的影響相對較少一些”。問卷調(diào)查結果顯示，有52.7%（48/91）的受訪醫(yī)師表示國家基本藥物制度實施后工作量有所增加，37.4%（34/91）的受訪醫(yī)師表示工作量在實施前、后變化不大，而9.9%（9/91）的受訪醫(yī)師則表示國家基本藥物制度實施后工作量有所減少，詳見表2。

表2 國家基本藥物制度實施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師的相關影響（n，%%）Tab 2 Effects of national essential drug system on primary medical institutions（n，%%）

2.4.2 收入的變化 在受訪醫(yī)師的焦點小組討論中，有受訪醫(yī)師表示“國家基本藥物制度實施后，收入少了”、“我們的收入并沒有隨著服務量的增加而提高”，并指出原因是政策后期的補償不到位，政府財政補貼不及時。但是有的受訪醫(yī)師表示“醫(yī)師收入有所增加，但是增加的主要原因是住房公積金，與實施國家基本藥物制度無關”。問卷調(diào)查了國家基本藥物制度實施前、后受訪醫(yī)師收入的變化情況并進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)受訪醫(yī)師在該制度實施后的收入有所增加，且醫(yī)師收入的變化有顯著性意義（t＝－2.316，P＝0.023），但是這種變化是否與基本藥物政策有關還有待進一步的探究。

2.4.3 工作積極性的變化 在焦點小組討論中，有受訪者指出，醫(yī)師的工作積極性提高了，因為他們要通過自己的業(yè)務量來提高績效工資。經(jīng)過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有50.5%（46/91）的受訪醫(yī)師認為國家基本藥物制度實施之后，自己的工作積極性有所提高，而44%（40/91）的受訪醫(yī)師感受則是基本無變化，只有5.5%（5/91）的受訪醫(yī)師認為自己的工作積極性降低（見表3）。受訪醫(yī)師指出，可以通過實施績效考核更好地提高其工作積極性，并提出政府財政補償?shù)牟糠挚梢阅脕碜鳛榛€工資，業(yè)務收入可以作為績效工資進行發(fā)放。山東省沒有實質(zhì)性的統(tǒng)一推廣績效考核，本次調(diào)查所涉及機構的績效考核沒有實行統(tǒng)一的標準，有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的工資發(fā)放完全實行獨立的模式，政府補助很少，有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構政府承擔80%的核定工資，但是不包括保險，而有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構則享有較為充足的政府補貼。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師對于國家基本藥物制度整體上持肯定態(tài)度，認為國家基本藥物制度會讓利于患者。但是由于國家基本藥物制度運行給醫(yī)師帶來的影響，特別是一些負面影響，比如工作量加大，相關收入?yún)s沒有增加等，醫(yī)師也微有怨言，不利于穩(wěn)定基層醫(yī)療隊伍。任何一個好的衛(wèi)生政策的落實離不開人力資源作為支撐，要達到國家惠民目標的實現(xiàn)，首先要滿足基層醫(yī)務工作者的價值體現(xiàn)[3]。筆者認為，政策制定者應當參考醫(yī)師的認知、行為及感知情況及時對政策作出調(diào)整。具體闡述如下：

3.1 基本藥物目錄要保持動態(tài)性

要對基本藥物目錄適時地進行調(diào)整，更好的滿足醫(yī)師的用藥需求，探索納入不同廠家、不同價格檔次的同種藥品，以滿足居民用藥的選擇權。在遴選基本藥物時，應當結合當前臨床應用情況及藥品療效、不良反應等因素加以考慮和評價，逐步淘汰與更新，與時俱進[4]。對于醫(yī)療服務能力較強和?？铺厣黠@的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，在科學定位的前提下，允許配備適合住院和?？剖褂玫某Ｓ盟幬?，特別是適當增加婦產(chǎn)科、慢性病以及急救用藥，保持現(xiàn)有醫(yī)療服務功能[5]?；舅幬锬夸浀闹贫ㄔ趫猿峙c時俱進的同時，也要按照因地制宜的原則，考慮當?shù)蒯t(yī)師的用藥習慣及患者的用藥需求，從而更好的滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。

3.2 完善基本藥物供應機制，強化藥品供應監(jiān)管

盡量避免因為藥品供應不及時造成不能滿足用藥需求的現(xiàn)象。如果國家基本藥物制度不能有效地解決藥品配送率低的問題，藥品配送及時率（配送時間）達不到合同要求，臨床用藥時斷時續(xù)，將極易耽誤患者治療，甚至造成醫(yī)患糾紛[6]。因此，應當進一步完善藥品的配送系統(tǒng)。山東省已經(jīng)實行省級公開招標采購、統(tǒng)一配送的系統(tǒng)，但是由于政策的過渡性，還存在一定的問題，特別是藥品配送不及時，山東省要求的是基本藥物要保證“三日到貨”，但是當前省內(nèi)“三日到貨率”還沒有達到理想的要求。因此，在對中標企業(yè)進行嚴格把關，鼓勵其提高生產(chǎn)能力的同時應努力提高配送企業(yè)的配送水平。

3.3 完善與國家基本藥物制度配套的相關補償制度

建立穩(wěn)定長效的補償機制，確保政府財政補貼要積極到位，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構正常運營和發(fā)展。作為一項長期實施的制度，還應規(guī)范補償辦法，拒絕資金投入的隨意性和無標準；應保證籌資渠道的穩(wěn)定，為制度實施提供充足的資金保障[7]。要明確補償?shù)姆秶?，政府應當依?jù)國家基本藥物制度的宗旨，將財政補貼與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員編制、服務項目、數(shù)量及標準相結合。訪談中，受訪醫(yī)師認為政府補貼的金額應當適度增加，且由于地方財政實力不同，為了避免由市和縣級負責的經(jīng)費落實困難，應當適當?shù)纳险{(diào)國家和省級的財政補貼比例。此外，應當多渠道為國家基本藥物制度籌措更多的資金，在資金到位的情況下，應當對補償資金進行監(jiān)管，各級醫(yī)療行政部門對于國家的補償資金，應?？顚Ｓ貌⒆龅讲煌?、不挪、不減[8]。

3.4 積極完善績效工資考核制度，優(yōu)化人事管理

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構目前技術條件、設置規(guī)模的限制，藥品收入是其收入的支撐及保證，但是國家基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥品推行“零差率”銷售，藥品收入減少，職工的工資及待遇也受到較大影響。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當強化績效考核激勵，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師的待遇進行調(diào)整，提高其收入及社會地位，提高其工作積極性，以促進國家基本藥物制度有效發(fā)揮其積極作用。研究制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核辦法，對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物使用情況、工作效率、服務質(zhì)量和群眾滿意度等進行考核，將考核結果與核撥經(jīng)費、考核領導工作績效掛鉤，并作為醫(yī)務人員獎懲及核定績效工資的依據(jù)[9]，這樣既有利于促進廣大基層醫(yī)務人員的積極性，又有利于保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質(zhì)量，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展。

3.5 加強國家基本藥物制度的宣傳，促進國家基本藥物制度的實施

制作基本藥物信息宣傳手冊，讓公眾與醫(yī)務人員全面了解實施國家基本藥物制度的目的、意義及其在“新醫(yī)改”中的地位[10]，提高公眾對國家基本藥物制度的認知程度和對基本藥物的信賴程度，普及合理用藥知識，改善不良用藥習慣，特別是對雙向轉(zhuǎn)診的慢性病患者長期形成的就醫(yī)習慣和用藥偏好行為進行矯正，在全社會形成有利于國家基本藥物制度實施的良好氛圍。通過增強公眾對藥品的了解和辨別能力以及信賴度，提高基本藥物的使用率，減少醫(yī)師推諉患者的現(xiàn)象，減輕患者就醫(yī)困難。同時，有必要通過基本藥物的價格優(yōu)勢、“醫(yī)?！闭叩膬A斜等舉措引導患者合理分流，進一步強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的定位[4]。

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