李婉瑩，李強(qiáng)，邵月琴，沈宏，陳海樂，周奕男，張崖冰，王曉棟，紐小慶，羅力#（.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/教育部公共衛(wèi)生安全重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 000；.上海市嘉定區(qū)初級衛(wèi)生保健中心，上海 0805；.獨(dú)立研究者，上海 00000；.上海市靜安區(qū)老年醫(yī)院，上海 0000）

2011年6月，上海市開始正式實(shí)施國家基本藥物制度。減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是國家基本藥物制度的核心目標(biāo)之一，其主要措施是要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物、對基本藥物實(shí)行“零差率”銷售、切斷醫(yī)院與藥品之間經(jīng)濟(jì)聯(lián)系等。筆者調(diào)查分析了該制度實(shí)施前、后患者藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的變化，以評價(jià)這些措施的綜合作用效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

（1）選取上海某行政區(qū)3家農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為農(nóng)村樣本機(jī)構(gòu)，3家城鎮(zhèn)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為城鎮(zhèn)樣本機(jī)構(gòu)，調(diào)取每家機(jī)構(gòu)2010年下半年和2011年下半年全部處方數(shù)據(jù)；隨機(jī)抽取調(diào)查當(dāng)天就診的患者共90名進(jìn)行訪談。（2）上海市全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（301家）2010年下半年和2011年下半年的年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來自上海市衛(wèi)生局信息中心，包括門診人次、急診人次、出院人次，以及基于患者的醫(yī)療總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、門急診藥品總費(fèi)用、住院藥品總費(fèi)用等。（3）按照《第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》中患病率排名前10的疾病治療常用藥為指引，選擇58種藥品作為研究對象，從樣本機(jī)構(gòu)和樣本機(jī)構(gòu)周邊一家藥店獲得該藥品的價(jià)格信息。

1.2 分析方法

（1）藥品價(jià)格的比較。包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基本藥物制度實(shí)施前、后相同藥品的價(jià)格比較，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和藥店藥品價(jià)格的比較。（2）藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比較。包括藥品總費(fèi)用、藥品門急診次均費(fèi)用、出院人次次均費(fèi)用的變化。（3）特定疾病藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的比較。選取高血壓作為慢性非傳染性疾病的代表、急性上呼吸道感染作為急性傳染病的代表，按照世界衛(wèi)生組織/國際健康行動機(jī)構(gòu)（WHO/HAI）推薦的標(biāo)準(zhǔn)化價(jià)格調(diào)查方法，測算高血壓和急性上呼吸道感染標(biāo)準(zhǔn)療程的藥品費(fèi)用。分別對上述指標(biāo)進(jìn)行城鎮(zhèn)樣本機(jī)構(gòu)和農(nóng)村樣本機(jī)構(gòu)國家基本藥物制度實(shí)施前、后的比較。

運(yùn)用Excel2007進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。數(shù)據(jù)間的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 國家基本藥物制度實(shí)施前后藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化

2.1.1 藥品價(jià)格變化分析 國家基本藥物制度實(shí)施后，調(diào)查樣本機(jī)構(gòu)的藥品零售價(jià)格有所下降。分別按照制度實(shí)施前、后當(dāng)年藥品銷售數(shù)量進(jìn)行加權(quán)。制度實(shí)施前，藥品加權(quán)零售價(jià)格為25.21元，制度實(shí)施后，藥品加權(quán)零售價(jià)格為22.23元，價(jià)格下降了11.83%。統(tǒng)一按照制度實(shí)施前藥品銷售數(shù)量進(jìn)行加權(quán)，制度實(shí)施后，藥品加權(quán)零售價(jià)格為20.60元，藥品零售價(jià)格下降了18.28%。其中，降價(jià)幅度最小的藥品是復(fù)方羅布麻片，價(jià)格下降百分比為3.82%；降價(jià)幅度最大的藥品是注射用頭孢曲松鈉，價(jià)格下降百分比為79.30%。

國家基本藥物制度實(shí)施后，本研究中涉及的58種常見病的治療用藥中，藥店價(jià)格高于樣本機(jī)構(gòu)的藥品有55種，價(jià)格差異百分比的中位數(shù)是13.31%，價(jià)格差異最大的是阿司匹林腸溶片，藥店的零售價(jià)格高于樣本機(jī)構(gòu)108.33%；藥店價(jià)格低于樣本機(jī)構(gòu)的藥品有3種，價(jià)格差異百分比分別是2.80%、18.26%和31.10%，價(jià)格差異最大的是新癀片，藥店的零售價(jià)格低于樣本機(jī)構(gòu)31.10%。

2.1.2 藥品總費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用變化分析 上海市301家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2010年下半年，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療總費(fèi)用均值為1 487.37萬元，2011年下半年醫(yī)療總費(fèi)用均值為1 466.47萬元，同比下降0.77%，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＝0.268，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2010年下半年，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品總費(fèi)用均值為1 094.09萬元，2011年下半年藥品總費(fèi)用均值為1 027.00萬元，同比下降6.25%，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＝0.000，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從次均費(fèi)用來看：2010年下半年，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診次均藥費(fèi)均值為475.96元，2011年下半年均值為446.20元，同比下降了5.87%，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＝0.000，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2010年下本年，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院患者次均藥費(fèi)均值為16 372.21元，2011年下半年均值為15 143.61元，同比下降了3.42%，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＝0.251，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 特定疾病的可負(fù)擔(dān)性分析

2.2.1 高血壓疾病負(fù)擔(dān)變化分析 從樣本機(jī)構(gòu)2010年下半年和2011年下半年處方中篩選出僅診斷為高血壓的患者，農(nóng)村樣本機(jī)構(gòu)為1 242名，城鎮(zhèn)樣本機(jī)構(gòu)為2 368名，計(jì)算每位患者均次費(fèi)用進(jìn)行國家基本藥物制度實(shí)施前、后比較。城鎮(zhèn)樣本機(jī)構(gòu)2010年高血壓病人均次費(fèi)用為100.60元，2011年均次費(fèi)用為88.32元，同比下降了12.21%，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＝0.736，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；農(nóng)村樣本機(jī)構(gòu)2010年高血壓病人均次費(fèi)用為67.30元，2011年均次費(fèi)用為53.99元，同比下降了19.78%，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＝0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

統(tǒng)計(jì)2011年下半年于樣本機(jī)構(gòu)就診次數(shù)6次及以上的高血壓患者，假設(shè)這些患者這一年在該機(jī)構(gòu)持續(xù)穩(wěn)定拿藥，計(jì)算其2011年年總藥品費(fèi)用：城鎮(zhèn)樣本機(jī)構(gòu)均值為1 014.95元，農(nóng)村樣本機(jī)構(gòu)為548.57，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＝0.000，城鄉(xiāng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

借鑒WHO/HAI推薦的標(biāo)準(zhǔn)化價(jià)格調(diào)查方法分別計(jì)算2011年城鎮(zhèn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)高血壓藥品使用前10位的藥品的可負(fù)擔(dān)性[1]：即慢性病按30天療程計(jì)算，藥品費(fèi)用相當(dāng)于最低日工資標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù)（上海市2011年月最低工資標(biāo)準(zhǔn)為1 280元）[2]。按照WHO/HAI建議，若治療費(fèi)用所需要的日薪天數(shù)小于1，則認(rèn)為該藥品具有良好的可負(fù)擔(dān)性。結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)地區(qū)使用藥品的種類有顯著差異，城鎮(zhèn)地區(qū)高血壓常用藥品負(fù)擔(dān)要顯著高于農(nóng)村地區(qū)，詳見表1、表2。

表1 城鎮(zhèn)地區(qū)高血壓使用前10位的藥品Tab 1 Top 10 drugs used for hypertension in urban area

2.2.2 急性上呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)變化分析 分別抽取樣本機(jī)構(gòu)國家基本藥物制度實(shí)施前、后某一月份的全部上呼吸道感染處方，對比其次均藥品費(fèi)用：城鎮(zhèn)樣本機(jī)構(gòu)2010年急性上呼吸道感染患者的次均藥品費(fèi)用為73.10元，2011年次均藥品費(fèi)用為69.24元，同比下降了5.29%，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＝0.555，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；農(nóng)村樣本機(jī)構(gòu)2010年急性上呼吸道感染患者的次均藥品費(fèi)用為70.47元，2011年次均藥品費(fèi)用為42.86元，同比下降了39.19%，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＝0.004，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對2011年城鎮(zhèn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)樣本機(jī)構(gòu)急性上呼吸道感染患者的次均藥品費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P＝0.255，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣借鑒WHO/HAI推薦的標(biāo)準(zhǔn)化價(jià)格調(diào)查方法分別計(jì)算2011年城鎮(zhèn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)上呼吸道感染藥品使用前5位的藥品的可負(fù)擔(dān)性：即急性病按7天療程計(jì)算，藥品費(fèi)用相當(dāng)于最低日工資標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù)。結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)藥品使用種類有顯著差異，但藥品負(fù)擔(dān)差異不明顯，詳見表3、表4。

表2 農(nóng)村地區(qū)高血壓使用前10位的藥品Tab 2 Top 10 drugs used for hypertension in rural area

表3 城鎮(zhèn)地區(qū)上呼吸道感染使用前5位的藥品Tab 3 Top 5 drugs of acute upper respiratory infection in urban area

表4 農(nóng)村地區(qū)上呼吸道感染使用前5位的藥品Tab 4 Top 5 drugs of acute upper respiratory infection in rural area

2.3 患者訪談結(jié)果分析

隨機(jī)抽取調(diào)查當(dāng)天于樣本機(jī)構(gòu)門診就診的患者共90名，詢問其對于國家基本藥物制度實(shí)施前、后就診費(fèi)用變化的感受。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者對于藥品費(fèi)用的降低感受不明顯：城鎮(zhèn)地區(qū)有38.64%的患者認(rèn)為就診費(fèi)用降低，56.82%的患者認(rèn)為就診費(fèi)用無變化，4.55%的患者認(rèn)為就診費(fèi)用升高；農(nóng)村地區(qū)有34.21%的患者認(rèn)為就診費(fèi)用降低，65.79%的患者認(rèn)為就診費(fèi)用無變化。

3 討論

3.1 藥品費(fèi)用有所降低，患者感受不明顯

國家基本藥物制度實(shí)施后，藥品費(fèi)用降低，表現(xiàn)在藥品零售價(jià)格、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品總費(fèi)用和門急診次均藥品費(fèi)用均有所下降；城鄉(xiāng)地區(qū)高血壓藥品費(fèi)用、急性上呼吸道感染藥品費(fèi)用均有所下降。基本藥物“零差率”的實(shí)施是造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品零售價(jià)格降低的主要原因，同時導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品價(jià)格普遍低于藥店價(jià)格。在國家基本藥物制度實(shí)施前，有相關(guān)學(xué)者對于上海地區(qū)基本藥物可負(fù)擔(dān)性進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥店的基本藥物零售價(jià)格差異并不大[3]。藥品費(fèi)用雖有所降低，但患者并無明顯感受，前文提到2010年下半年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診次均藥費(fèi)均值為475.96元，2011年下半年均值為446.20元，同比下降5.87%，再扣除“醫(yī)保”報(bào)銷部分，患者感受不到費(fèi)用降低也是情理之中。

3.2 醫(yī)師診療行為有待規(guī)范

藥品加成取消后，藥品價(jià)格至少下降15%，但結(jié)果分析中平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療總費(fèi)用僅下降0.77%，說明國家基本藥物制度實(shí)施后其他醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用有所增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在多做檢查的現(xiàn)象；另外，國家基本藥物制度實(shí)施后，如果按照制度實(shí)施前藥品的銷售數(shù)量結(jié)構(gòu)進(jìn)行加權(quán)，藥品的加權(quán)零售價(jià)格應(yīng)下降18.28%，而按照制度實(shí)施后的實(shí)際藥品銷售數(shù)量進(jìn)行加權(quán)，藥品的零售價(jià)格僅下降了11.83%，說明制度實(shí)施后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾向于使用價(jià)格貴的藥品，因此導(dǎo)致這種差距的存在，這表明社區(qū)醫(yī)師的診療行為有待規(guī)范。

3.3 基本藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)存在城鄉(xiāng)差異

城鎮(zhèn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)基本藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)存在差異，主要表現(xiàn)在兩個方面：一是藥品費(fèi)用絕對值的差異。國家基本藥物制度實(shí)施前、后城鎮(zhèn)地區(qū)高血壓患者藥品費(fèi)用、急性上呼吸道感染患者藥品費(fèi)用均高于農(nóng)村地區(qū)。造成這種差異的主要原因是城鄉(xiāng)常用藥品不同，尤其是高血壓常用藥品，城鎮(zhèn)地區(qū)單位療程費(fèi)用要明顯高于農(nóng)村地區(qū)。二是國家基本藥物制度的實(shí)施對城鄉(xiāng)藥品負(fù)擔(dān)的影響程度不同。制度實(shí)施后，農(nóng)村樣本機(jī)構(gòu)高血壓藥品費(fèi)用和上呼吸道感染藥品費(fèi)用下降幅度均高于城鎮(zhèn)樣本機(jī)構(gòu)。造成這種差異的主要原因是城鄉(xiāng)地區(qū)對于藥品價(jià)格的敏感程度不同，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較低，對于價(jià)格更為敏感，傾向于選擇便宜藥品；而城鎮(zhèn)地區(qū)在制度實(shí)施后仍會傾向于選擇高層次藥品。同時，上海市基本藥物增補(bǔ)目錄品種較多也為其選擇提供了條件。

[1]World Health Organization，Health Action International.Measuringmedicine prices，availability，affordability and price components（2nd edition）[EB/OL].2008-07-13.http：//www.haiweb.org/medicineprices/manual/documents.htm l.

[2]上海市人力資源和社會保障部.關(guān)于調(diào)整本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的通知[Z].滬人社綜發(fā)[2011]24號.2011.

[3]葉 露，胡善聯(lián)，Margaret Ewen，等.上海市基本藥物可負(fù)擔(dān)性實(shí)證研究[J].中國衛(wèi)生資源，2008，11（4）：195.