黃 芳 王黎芳 王 昊 梅 瑾 丁 禹 沈俊婭 姜燕萍 冷建杭

孕中期兩聯(lián)篩查是當前國內使用最廣泛的篩查方案，測定孕中期(15～20周)孕婦血清中甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)與游離β－人絨毛膜促性腺激素(freeβ－h(huán)uman chorionic gonadotropin，free β－HCG)的濃度值，結合孕周、年齡、體重等參數，運用統(tǒng)計軟件對測定濃度值與內嵌中位數值進行比較計算出MoM值，評價21三體、18三體及神經管畸形等疾病的風險率，對高風險結果的孕婦采取相應的產前診斷［1］。目前國內運用的篩查軟件大多數為國外引進，如2T－risk，Lifecycle3．0等軟件內嵌為高加索人的中位數值。隨著國內產前篩查工作開展，很多篩查中心發(fā)現并報道了內嵌中位數在實際運用中的偏差［1～4］，王雪芳等［5］對杭州地區(qū) 8516 例孕中期孕婦產前篩查進行了回顧性分析，發(fā)現軟件內嵌的AFP、free β－HCG中位值數據源自歐洲高加索人，與本地區(qū)人群檢測計算的中位值有顯著差異，呼吁建立自己AFP、freeβ－HCG中位值數據庫。本實驗室通過3年的質量控制管理和實驗數據統(tǒng)計，研究中位數的人種差異，地區(qū)人群的差異，以及實驗室誤差對中位數的影響，探討地區(qū)中位數數據庫建立的必要性及標準化流程。

材料與方法

1．臨床資料:2008年1月～2010年12月從浙江省杭州市4個縣、5個區(qū)63個產前篩查采血點采集83375例正常孕中期孕婦血清樣本。孕中期孕婦年齡小于35周歲，孕周在15～20周，月經規(guī)則的孕婦以末次月經時間估算孕周，不規(guī)則者用B超雙頂徑估算孕周。對受檢孕婦進行正常體檢同時記錄孕婦身高、體重，詢問其妊娠史，繼而進行二聯(lián)血清學篩查。

2．標本采集:用靜脈穿刺術采取孕婦靜脈血2～3ml，室溫(18～28℃)靜置約2h分離血清，－20℃保存，定期送到本產前篩查實驗室檢測，運輸過程中保持2～8℃冷藏條件，收到樣本后7天之內完成測定。－70℃長期保存，整個過程避免樣本反復凍融。

3．方法:(1)儀器:AutoDELFIA1235全自動時間分辨免疫熒光儀。(2)試劑:美國 Perkin Elner公司提供的AFP/free β－HCG雙標記試劑。(3)質控品:BIO－RED公司提供的質控品批號 39071、39072、39073，批號 39081、39082、39083。

4．計算方法:運用常規(guī)定期推算的方法計算中位數，計算軟件 Lifecycle3．0。

5．統(tǒng)計學方法:SSPS 17．0統(tǒng)計軟件，3年中位數運用Mann－whitney U檢驗兩兩比較。運用Lifecycle3．0計算篩查風險率，以p＜0．01為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1．均值和變異系數:室內質控品3年間檢測AFP和freeβ－HCG的均值和變異系數(CV)見表1。AFP和freeβ－HCG的CV值均＜3．8%。

表1 3年室內質控的均值和CV值

2．3年間檢測標志物AFP和freeβ－HCG中位數比較:2008～2010年杭州地區(qū)受檢83375例正常孕中期孕婦血清樣本AFP和freeβ－HCG標志物中位數見表2。研究AFP標志物檢測結果發(fā)現:2008年與2009年兩組間AFP的中位數之間差異無統(tǒng)計學意義(Z=0．787，P=0．84)，2008 年與2009 年兩組AFP的中位數與2010年之間差異有統(tǒng)計學意義(Z=0．183，P ＜0．01)。研究 freeβ －HCG 標志物檢測結果發(fā)現:2009年與2010年兩組freeβ－HCG的中位數與2008年之間差異有統(tǒng)計學意義(Z=1.676，p＜0．01);2009年與2010年兩組間 freeβ－HCG的中位數之間差異無統(tǒng)計學意義(Z=0．358，P=0．85)。觀察不同孕周孕中期孕婦血清樣本AFP和freeβ－HCG標志物中位數發(fā)現:AFP隨著孕周增加逐漸增高，而freeβ－HCG隨著孕周增加逐漸降低，有顯著相關性(r=1．000)。

表2 2008～2010年杭州地區(qū)AFP、freeβ－HCG的中位數值

3．2009年杭州地區(qū)檢測標志物AFP和freeβ－HCG與軟件內嵌(PE)中位數比較:2009年的中位數和軟件內嵌(PE)高加索人的中位數見表3。杭州地區(qū)15～20周正常孕中期孕婦血清中位數比內嵌高加索人中位數偏高，同一孕周之間比較 AFP偏高2.63% ～11．49%不等，freeβ －HCG 偏高6．24% ～16．59%不等，且隨孕周增加本地區(qū)樣本檢測指標中位數與PE偏差變小。

表3 2009年杭州地區(qū)檢測標志物AFP和β－HCG與內嵌軟件中位數比較

4．篩查率比較:運用不同組中位數統(tǒng)計歷年的篩查率見表4。分析83375例杭州地區(qū)正常孕中期孕婦血清樣本AFP和freeβ－HCG標志物中位數結果，采用本地區(qū)4組中位數計算篩查率在5%左右，且差異不大，證明4組中位數穩(wěn)定性好。運用地區(qū)中位數計算風險率比運用內嵌中位數可降低假陽性率。

討 論

產前篩查是通過運用篩查指標與孕齡相關的中位數值將濃度值轉化為MoM形式的方法，來消除孕周對指標濃度的影響。由于標志物的水平隨著孕周的增加會有很大的變化，因此通過孕婦體內標志物的測定值除以相同孕周正常孕婦的中位數值，得到的比值即為中位數的倍數(MoM)來表示［6］。在實際運用中，國內外很多實驗室發(fā)現中位數存在人種差異，國內使用軟件內嵌高加索人種的中位數會帶入一定的偏差，國內多家實驗中心著手建立地區(qū)中位數數據庫［1 ～4，6，7］。

表4 運用內嵌中位數、2008～2009年中位數、各年中位數計算篩查率

本實驗室采用常規(guī)定期推算的方法計算杭州市地區(qū)2008～2010年各年的中位數，并對3組數據進行統(tǒng)計學分析。結果顯示2008年與2009年兩組間AFP的中位數之間差異無統(tǒng)計學意義(Z=0．787，P=0．84)，2008年與2009年兩組AFP的中位數與2010年之間差異有統(tǒng)計學意義(Z=0．183，P ＜0．01)。研究 free β －HCG標志物檢測結果發(fā)現:2009年與2010年兩組free β－HCG的中位數與2008年之間差異有統(tǒng)計學意義(Z=1．676，P ＜0．01);2009 年與 2010 年兩組間 free β－HCG的中位數之間差異無統(tǒng)計學意義(Z=0．358，P=0．85)。3年的室內質控均值和變異系數的分析顯示freeβ－HCG的中位數逐年降低，通過改良溫度控制流程，發(fā)現2009和2010年趨于穩(wěn)定，提示改良溫度控制流程有效;觀察3年中AFP的中位數，發(fā)現2008年和2009年AFP的中位數比較穩(wěn)定，2010年的各孕周數據皆有降低，提示測定中可能存在的系統(tǒng)誤差，考慮儀器的老化最初在AFP的測定中開始表現。數據統(tǒng)計分析最終確定2009年的中位數是實驗誤差相對最小化，比較符合本地人群的中位數值，能代表杭州的區(qū)域性。杭州地區(qū)AFP、freeβ－HCG的中位數比軟件內嵌高加索人中位數分別偏高5．5%和10.4%。我們采用4組地區(qū)中位數和內嵌中位數分別進行篩查率的換算發(fā)現地區(qū)中位數可降低假陽性率，提示符合地區(qū)性的中位數是能夠降低假陽性率提高篩查效率，證明人種差異的意義。

在日常操作工作中我們發(fā)現血清中的freeβ－HCG在溫度升高的情況下容易不穩(wěn)定導致測定值升高，可以通過改善溫控流程，采用質控品靶值的偏倚和不確定度來監(jiān)測實驗數據的漂移逐步解決上述問題。同時發(fā)現試劑批號對測定結果有一定的影響，但在大批量樣本數據統(tǒng)計中沒有明顯的表現。關注實驗條件和批量測定導致儀器老化等因素造成數據誤差，對驗證建立的中位數值是否繼續(xù)穩(wěn)定有著重要的意義。我們認為實驗誤差是造成中位數不穩(wěn)定和不準確的主要原因，國內有報道地區(qū)中位數存在1% ～3%的差異，考慮同一實驗室年度之間存在著2%～3%偏差的可能，并且有報道不同實驗室之間存在測定差異的事實，所以放棄地區(qū)數據的比對。當前存在著實驗室數量和規(guī)模等因素影響中位數地區(qū)性差異得不到確定的問題，建立一致化和標準化的實驗流程管理系統(tǒng)是確定地區(qū)人群差異和人種差異的存在和大小的前提。

通過3年的數據統(tǒng)計分析，我們認為建立地區(qū)中位數數據庫必須采用批量數據定期推算的方法，采用全部數據統(tǒng)計會帶入偏差比較大的數據影響中位數的準確性。其次建立過程中不需要急于取代內嵌高加索人種中位數數據，可以用定期推算的方法逐步建立。我們分別采用2009年和軟件內嵌兩組中位數對歷年37例真陽性樣本和7例假陰性樣本進行風險值計算，結果顯示無明顯差異。研究提示雖然人種有差異，地區(qū)中位數在實際運用中暫時只有降低假陽性率的作用。所以在還不能確定新建立的中位數的準確性和穩(wěn)定性是否可能造成篩查誤差時，內嵌值差異成為穩(wěn)定的系統(tǒng)誤差顯得容易解決。只有確定中位數發(fā)生了顯著的變化并產生了長遠的影響，同時確定中位數的校正不會帶入實驗室誤差導致錯誤的結果，才能修改中位數來進行校正［6］。必須建立更改中位數的規(guī)范，同時需要對體重等其他因素的校正進行研究，地區(qū)中位數能否提高真陽性的檢出率和降低假陰性率有待進一步的實驗和研究。

1 唐少華，毛義建，潘勝勇，等．正常孕婦中期產前篩查指標中位數數據庫的建立［J］．中華檢驗醫(yī)學雜志，2009，32(3):309－314

2 王艷華，龐泓，張戩，等．沈陽地區(qū)孕中期產前篩查母血清標志物水平中位數的探討［J］．中國婦幼保健，2003，20:1141－1143

3 陳志央，陳意振，殷美芳，等．寧波地區(qū)孕中期母血清產前篩查胎兒缺陷參數分析［J］．中國優(yōu)生和遺傳雜志，2005，13:69－70

4 許曉紅，鄧松華．產前篩查中位數和體重修正結果的臨床意義［J］．安徽醫(yī)科大學學報，2011，46(2):158－160

5 王雪芳，施云風．杭州地區(qū)8516例孕婦中期婦女產前篩查回顧性分析［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14:51－52

6 Reynolds TM，Aldis J．Median parameters for Down's syndrome screening should be calculated using a moving time－window method［J］．Ann Clin Biochem，2008，45(Pt6):567－570