婁唯鳴

濮陽市油田總醫(yī)院心內(nèi)科濮陽 457001

血栓抽吸前替羅非班冠狀動脈內(nèi)注射在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的應(yīng)用

婁唯鳴

濮陽市油田總醫(yī)院心內(nèi)科濮陽 457001

急性心肌梗死;血栓抽吸;替羅非班;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

急性心肌梗死的治療目的是盡快開通罪犯血管，使心肌盡早完全恢復(fù)灌注。冠狀動脈造影達(dá)TIMI 3級血流的患者中，有超過25%的患者心肌組織水平的血流并未恢復(fù)，脂質(zhì)微粒等血栓脫落導(dǎo)致微栓塞、血小板激活及其所釋放的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致的微循環(huán)功能障礙等等都是導(dǎo)致心肌未能充分再灌的原因［1］。作者使用抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班冠狀動脈內(nèi)注射治療急性ST段抬高型心肌梗死患者，觀察患者心功能的改變，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年7月在濮陽市油田總醫(yī)院心內(nèi)科行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療、發(fā)病在12 h以內(nèi)、急性ST段抬高型心肌梗死患者93例，均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會2001年急性心肌梗死診斷和治療指南中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。冠狀動脈病變符合以下條件:病變位于冠狀動脈近段或近中段;病變近端血管無明顯彎曲;梗死相關(guān)血管直徑＞2.5 mm;病變部位為完全閉塞或次全閉塞;冠狀動脈造影(coronary artery angiography，CAG)顯示冠狀動脈內(nèi)有大量血栓影或提示有冠狀動脈內(nèi)血栓的形態(tài)特征。將患者分為2組:A組50例，男35例，女15例，年齡(61.0±9.2)歲;B組43例，男30例，女13例，年齡(60.0±10.3)歲。

1.2 治療方法 患者明確診斷后立即口服阿司匹林(300 mg)、硫酸氯吡格雷(600 mg)、阿托伐他汀(40 mg)等治療。送入導(dǎo)管室常規(guī)行冠狀動脈造影。A組:冠狀動脈造影后血栓抽吸前冠狀動脈內(nèi)推注鹽酸替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司) 12 mL，繼以0.15 pg/(kg·min)靜脈滴注持續(xù)36 h。B組:血栓抽吸后冠狀動脈內(nèi)推注鹽酸替羅非班，用法同上。2組均根據(jù)血栓抽吸后殘余狹窄情況選擇是否球囊擴(kuò)張后置入支架或直接置入支架。術(shù)后均口服阿司匹林300 mg/d(3個月后改為100 mg/d)和硫酸氯吡格雷75～150 mg/d(12個月)，阿托伐他汀20 mg/d口服維持;同時根據(jù)患者情況，給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或β受體阻滯劑等藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能觀察 術(shù)后立即按照Gibson等［3］的方法計數(shù)造影劑到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端冠狀動脈標(biāo)志所需的電影幀數(shù)，即校正TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)。按照Van Hof［4］推薦的方法進(jìn)行心肌灌注顯像分級(MBG)。同時行心電圖連續(xù)觀察，其中2 h內(nèi)梗死部位對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段回落＞50%定義為ST段回落。出院前行超聲心動圖檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.2 住院期間不良事件發(fā)生率 住院期間不良事件包括術(shù)后1周血小板減少，術(shù)后2周內(nèi)主要心血管事件如梗死后心絞痛、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重心律失常、心源性死亡等及出血并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0處理數(shù)據(jù)，2組間CTFC及LVEF的比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗，2組不良事件發(fā)生率及ST回落率等指標(biāo)的比較應(yīng)用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.5 結(jié)果

1.5.1 2組基本資料的比較 2組性別、罪犯血管構(gòu)成、糖尿病及吸煙史、心肌酶譜［包括血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(CTnⅠ)及前腦啡肽(pro-BNP)］、置入支架數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.5.2 2組術(shù)后情況的比較 術(shù)后A組TIMI 3級血流例數(shù)、ST段回落率、CTFC、MBG分級以及出院時LVEF均大于B組，見表2。

1.5.3 2組住院期間主要心臟不良事件發(fā)生情況A組1例死于心臟破裂;3例出現(xiàn)室顫或室速等惡性心律失常，予電復(fù)律和(或)靜脈注射胺碘酮后好轉(zhuǎn);梗死后心絞痛2例，未行再次PCI處理;11例患者出現(xiàn)心功能不全，其中4例患者需要主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)維持治療，處理后均好轉(zhuǎn)。B組無患者死亡;惡性心律失?；颊?例，梗死后心絞痛3例，心功能不全11例，均處理后好轉(zhuǎn)，未再次行PCI處理。2組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 2組基本資料的比較

表2 2組術(shù)后情況的比較

2 討論

急性ST段抬高型心肌梗死的罪犯血管在PCI開通以后，冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的脂質(zhì)碎粒片、基質(zhì)成分及內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、血小板及白細(xì)胞黏附聚集等可能會造成微血管損傷，使心肌灌注發(fā)生障礙，支架置入部位血管內(nèi)彈力板斷裂，內(nèi)膜剝脫，內(nèi)皮受損，內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管功能下降，同時內(nèi)膜下膠原暴露，觸發(fā)血小板黏附并繼發(fā)血栓形成，使循環(huán)障礙進(jìn)一步加重［5］，進(jìn)而促進(jìn)慢血流或者無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。而血小板在栓子形成和微血管功能失調(diào)過程中起著非常重要的作用。在PCI術(shù)前使用機(jī)械手段去除栓子，可能減少栓子的來源，但是并不能阻止PCI術(shù)后新生血栓的形成，新生血栓可以使用血小板抑制劑予以消除。

支架置入之前如果沒有進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，遠(yuǎn)端血流較好，栓塞的發(fā)生也比較輕。球囊擴(kuò)張的次數(shù)越多、壓力越大，慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的可能性也越高。因此，若在球囊擴(kuò)張前清除血栓和積極的抗栓治療，可能會進(jìn)一步提高支架置入的效果。

鹽酸替羅非班可以選擇性地與血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，競爭性抑制血小板GPⅡb/Ⅲa受體與凝血因子Ⅰ的結(jié)合，從而抑制血小板聚集。替羅非班不僅可以明顯提高梗死相關(guān)血管術(shù)后TIMI 3級血流的比例，恢復(fù)冠狀動脈血流，還可以防止血小板聚集導(dǎo)致的遠(yuǎn)端血管栓塞和微循環(huán)障礙，從心肌水平改善梗死區(qū)域的再灌注，并降低MACE的發(fā)生率［6-7］。Kunichika等［8］應(yīng)用心肌聲學(xué)造影顯示:血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以減少冠狀動脈阻塞再灌注后梗死面積和無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。薈萃分析［9］結(jié)果表明，對直接PCI的患者應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，不僅能降低非致死性再梗死、靶血管再次血運(yùn)重建等復(fù)合事件的發(fā)生率，而且能顯著降低30 d死亡率。但是，也有研究［10］認(rèn)為:一旦出現(xiàn)無復(fù)流或慢復(fù)流，即使冠狀動脈內(nèi)溶栓或靜脈給予血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa抑制劑，仍不能明顯改善患者的臨床療效。因此，對于血栓負(fù)荷過重的患者而言，單純使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑顯然是不夠的，及時、迅速地將血栓移出血管才是最好的選擇。血栓抽吸裝置的應(yīng)用能抽吸出血管內(nèi)大量血栓，減少遠(yuǎn)端冠狀動脈栓塞和無復(fù)流的發(fā)生，是目前公認(rèn)的改善心肌梗死預(yù)后的有效方法。

該研究結(jié)果顯示，急性心?；颊逷CI術(shù)前冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班效果明顯優(yōu)于PCI術(shù)后冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班，表現(xiàn)為CTFC減少，TIMI 3級血流、MBG 2～3級患者增多，ST段回落率較高，出院時LVEF較高。CTFC可對冠狀動脈血流進(jìn)行量化，很好地解決了TIMI分級存在的主觀差異問題，可以作為冠狀動脈血流速度的間接標(biāo)志，反映微血管的功能狀態(tài)。術(shù)后2組患者不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此作者認(rèn)為，對于急性ST段抬高型心肌梗死患者，應(yīng)血栓抽吸前冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班。

［1］修建成，侯玉清，黃錚，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后支架內(nèi)血栓對臨床預(yù)后的影響［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29(1):165

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):710

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10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.039

(2012-01-04收稿 責(zé)任編輯王 曼)