谷晨熙，許建中，田 科，喬源鑫，李光曦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科6病區(qū)關(guān)節(jié)外科鄭州 450052

#通訊作者，男，1964年4月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:關(guān)節(jié)外科，E-mail:xujian@zzu.edu.cn

關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Rigidfix、Endobutton及Intrafix重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶術(shù)后功能恢復(fù)效果觀察

谷晨熙，許建中#，田 科，喬源鑫，李光曦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科6病區(qū)關(guān)節(jié)外科鄭州 450052

#通訊作者，男，1964年4月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:關(guān)節(jié)外科，E-mail:xujian@zzu.edu.cn

前交叉韌帶;Rigidfix;Endobutton;Intrafix;重建;功能恢復(fù)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷多見于運動損傷，損傷后不能自行修復(fù)。ACL損傷會繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)向前不穩(wěn)，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，易引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［1］，如果不予以治療，1 a后軟骨損傷可能性將顯著增加［2］。ACL損傷后自愈能力差，保守治療效果差，早期重建是延緩膝關(guān)節(jié)退變的重要方法。關(guān)節(jié)鏡下重建 ACL是治療嚴(yán)重 ACL損傷的首選方法［3］，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)點。但術(shù)后并不意味著膝關(guān)節(jié)的功能就能夠恢復(fù)，這只是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的開始。術(shù)后嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練才是確保ACL重建手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。該研究主要觀察的是使用 Rigidfix、Endobutton和Intrafix重建ACL術(shù)后不同的功能恢復(fù)鍛煉方式所取得的臨床治療效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例患者均為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2010年10月至2011年9月住院患者，其中男27例，女13例，年齡16～40歲，均在關(guān)節(jié)鏡下證實為單純膝關(guān)節(jié)ACL損傷斷裂，排除半月板損傷、軟骨剝脫及復(fù)合韌帶損傷患者。分為2組，改進康復(fù)組23例，傳統(tǒng)康復(fù)組17例。術(shù)前對2組患者進

行Lachman試驗及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分［4］。

1.2 手術(shù)方法 關(guān)節(jié)鏡下明確ACL損傷情況，清除斷裂ACL殘端。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm處行一3 cm縱行切口，分離半腱肌和股薄肌，取出肌腱，修整編織肌腱兩端各3～4 cm，并留牽引線。將編織好的2根肌腱穿入Endobutton后牽拉對折成4股，測量其直徑。并在Endobutton端用編織線縫合做標(biāo)記，在Endobutton端穿入牽拉線。應(yīng)用ACUFEX系統(tǒng)脛骨隧道定位器定位ACL脛骨隧道并鉆入隧道。屈膝約90°，于11點(右膝)或1點(左膝)位置鉆入股骨隧道，深度為3.5～4.0 cm。用直徑為4.5 mm的股骨鉆沿股骨隧道打通。在Rigidfix引導(dǎo)器上安裝對應(yīng)直徑的股骨桿，將股骨桿放入股骨隧道2.5～3.5 cm，打入橫穿股骨的骨道并置入2根套管。用穿線器將肌腱拉入股骨隧道，拉動Endobutton端牽拉線，使Endobutton穿過股骨骨道至股骨骨道外，并確認(rèn)Endobutton端懸掛在股骨端。向下拉緊韌帶，將2枚Rigidfix橫穿釘經(jīng)套管橫穿肌腱進入交鎖孔內(nèi)，拔出套管。伸屈膝關(guān)節(jié)調(diào)整張力，并使肌腱形成順應(yīng)性，再將肌腱游離端拉入脛骨骨道，在肌腱等張力的情況下擰入Rigidfix釘。若肌腱仍有部分在脛骨隧道外，可在脛骨隧道外口下方1.5 cm處用U型釘把外露的肌腱拉緊固定在脛骨上，去除韌帶殘端。用探針檢查重建韌帶的位置、形態(tài)、張力和穩(wěn)定性，觀察伸膝時有無撞擊，并做相應(yīng)處理。

1.3 功能恢復(fù)

1.3.1 傳統(tǒng)康復(fù)組 術(shù)后患肢取30°抬高位，佩戴卡盤式可調(diào)節(jié)支具，術(shù)后第2～3天佩戴支具開始進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高功能鍛煉，每天約200次，并活動髕骨，防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮，重建后前3周內(nèi)支具鎖定伸直位，4～5周后關(guān)節(jié)屈伸可達90°，6～8周后可達正常關(guān)節(jié)屈伸活動范圍，術(shù)后佩戴支具6周，患肢保護下部分負(fù)重6周［5］，3個月后可完全負(fù)重。6個月恢復(fù)日常生活，1 a后適當(dāng)恢復(fù)部分體育運動。

1.3.2 改進康復(fù)組 術(shù)后患肢取30°抬高位，佩戴卡盤式可調(diào)節(jié)支具，術(shù)后第1天佩戴支具開始進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高功能鍛煉，每天約500次，并活動髕骨，重建術(shù)后第1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度可達20°～30°，2周后關(guān)節(jié)屈伸可達60°，第4～5周佩戴支具屈伸關(guān)節(jié)，力爭使關(guān)節(jié)活動度達到正常范圍，5周后可佩戴支具下地負(fù)重，3個月恢復(fù)日常生活，1 a后適當(dāng)恢復(fù)部分體育運動。

1.3.3 療效評定方法 檢查膝關(guān)節(jié)活動度;前抽屜試驗、Lachman試驗檢測ACL穩(wěn)定性［6］;Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評定膝關(guān)節(jié)功能。＜60分為差，60～分為中，70～分為良，80～分為優(yōu)，100分為正常(膝關(guān)節(jié)無任何癥狀、體征)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。傳統(tǒng)康復(fù)組和改進康復(fù)組術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后3個月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均符合正態(tài)分布，采用t檢驗;術(shù)后6個月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.5 結(jié)果 術(shù)后對40例患者隨訪10～16個月，隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前40例患者Lachman試驗均為陽性，術(shù)后均為陰性。傳統(tǒng)康復(fù)組和改進康復(fù)組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較見表1。

表1 2組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較

2 討論

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)ACL的重建方法有多種，采用Rigidfix、Endobutton和Intrafix聯(lián)合固定，強度遠(yuǎn)大于一般界面螺釘。Zantop等［7］研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建后6周，擠壓釘?shù)膹姸燃聪陆?1%，剛度下降67%，而作為對照的Rigidfix強度下降48%，剛度則上升52%。Rigidfix使得重建肌腱與骨隧道呈360°接觸，有利于腱骨愈合，可避免隧道壁破裂及肌腱切割，減少肌腱活動，對移植物既有懸吊作用又有擠壓固定作用，同時又能保證腱骨愈合和避免“橡皮筋效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”，使造成骨道擴大和肌腱損傷的概率大大降低［8］。由于其固定效果可靠，患者可以進行早期的關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

ACL重建后的康復(fù)訓(xùn)練很受重視，由于重建ACL的手術(shù)方法不同，因此術(shù)后的功能康復(fù)訓(xùn)練也存在著諸多分歧，盡管具體康復(fù)內(nèi)容不同，但從康復(fù)計劃的指導(dǎo)思想來看，目前主要的康復(fù)理念可以分為保守康復(fù)和改進康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下使用Rigidfix、Endobutton和Intrafix重建ACL的手術(shù)方法，創(chuàng)傷反應(yīng)小，重建后韌帶強度大，重建韌帶兩端固定可靠，可達到界面螺釘固定B-PT-B的牢固程度［9］，適合更加積極的康復(fù)訓(xùn)練。該研究病例術(shù)后與術(shù)前的Lachman試驗可見膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有明顯改善，避免不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)進一步損傷。術(shù)后6個月，所有患者膝關(guān)節(jié)活動度均達到正常范圍，膝關(guān)節(jié)功能全部恢復(fù)正?；蚪咏?，與國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者［10-12］的研究結(jié)果相一致。ACL重建術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對于關(guān)節(jié)恢復(fù)起到了積極、重要的作用。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為ACL重建術(shù)后早期進行功能恢復(fù)鍛煉容易引起大量的關(guān)節(jié)積液，而且需要很長時間才能吸收，會造成一定程度的關(guān)節(jié)松弛，不利于關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷反應(yīng)的消退，其實術(shù)后少量的關(guān)節(jié)積液一般認(rèn)為是一種正常反應(yīng)，這種積液一般不影響膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，同時早期進行功能恢復(fù)鍛煉活動有利于防止膝關(guān)節(jié)粘連、僵直以及患肢血栓形成，早期的肌力訓(xùn)練對于股四頭肌肌力的恢復(fù)更有效，從近期療效分析，早期的功能恢復(fù)鍛煉計劃具有更好的依從性和認(rèn)可性。但是由于膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者受傷的作用機制不同［13-14］，部分患者合并有關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝脫、半月板損傷及側(cè)副韌帶的損傷。因此在重建膝關(guān)節(jié)ACL的同時，還要根據(jù)患肢的實際情況處理相應(yīng)的合并損傷。合并損傷的患者手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的時間較普通患者要長，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度較差。因此對于有合并損傷的患者，術(shù)后應(yīng)根據(jù)實際情況積極調(diào)整患肢功能恢復(fù)的治療方案。

該研究中采用的改進康復(fù)方案對于采用Rigidfix、Endobutton和Intrafix系統(tǒng)固定自體半腱肌、股薄肌關(guān)節(jié)鏡下重建ACL術(shù)后功能的恢復(fù)具有良好的效果和安全性。從術(shù)后3個月內(nèi)的短期療效分析，改進康復(fù)組的功能恢復(fù)鍛煉方案明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組的方案。因此，使用此種手術(shù)方法重建ACL術(shù)后可行早期膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)鍛煉，具有恢復(fù)快、療效佳、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點，能夠達到良好的臨床康復(fù)效果，值得臨床推廣。

［1］Lohmander LS，Englund PM，Dahl LL，et al.The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries:osteoarthritis［J］.Am J Sports Med，2007，35(10): 1756

［2］O’Connor DP，Laughlin MS，Woods GW.Factors related to additional knee injuries after anterior cruciate ligament injury［J］.Arthroscopy，2005，21(4):431

［3］Canale ST.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.盧世壁譯.9版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

［4］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10(3):150

［5］田偉.積水潭實用骨科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1010

［6］王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:269

［7］Zantop T，Weimann A，Wolle K，et al.Initial and 6 weeks postoperative structural properties of soft tissue anterior cruciate ligament reconstructions with cross-pin or interference screw fixation:an in vivo study in sheep［J］.Arthroscopy，2007，23(1):14

［8］Fauno P，Kaalund S.Tunnel widening after hamstring anterior cruciate ligament reconstruction is influenced by the type of graft fixation used:a prospective randomized study［J］.Arthroscopy，2005，21(11):1337

［9］余家闊，敖英芳，于長隆，等.關(guān)節(jié)鏡下腘繩肌腱部分重建、單束重建和雙束重建前交叉韌帶的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(6):523

［10］Bach BR Jr，Aadalen KJ，Dennis MG，et al.Primary anterior cruciate ligament reconstruction using fresh-frozen，nonirradiated patellar tendon allograft:minimum 2-year followup［J］.Am J Sports Med，2005，33(2):284

［11］周立平，鄭民慶，徐中和.應(yīng)用同種異體髕腱重建前交叉韌帶后膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)觀察［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8(23):4835

［12］趙成亮，張曉南，寧漱巖，等.關(guān)節(jié)鏡下四股半腱肌肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)程序及方法［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(11):2178

［13］Krosshaug T，Slauterbeck JR，Engebretsen L，et al.Biomechanical analysis of anterior cruciate ligament injury mechanisms:three-dimensional motion reconstruction from video sequences［J］.Scand J Mesci Sports，2007，17(5):508

［14］高彥平，姜雪梅，張鳴生.前交叉韌帶脛管棘止點撕脫骨折損傷機制及診治［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，28 (11):2086

10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.042

(2012-05-23收稿 責(zé)任編輯姜春霞)