蔡兆莉 馬洪菊 宮蘭榮 安徽省淮南市新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院血液凈化中心 232052

終末期腎?。╡nd－stage renal disease，ESRD）是一種慢性疾病，維持性血液透析是ESRD患者最主要的治療方法之一。血管通路是指把患者的血液引出體外，通過(guò)體外循環(huán)以持續(xù)、穩(wěn)定的血流速度經(jīng)過(guò)透析器，凈化血液治療疾病，并再回到體內(nèi)的循環(huán)過(guò)程。建立穩(wěn)定可靠的血管通路是血液凈化順利完成的必要前提。血管通路是尿毒癥患者的生命線，有效的血管通路是透析質(zhì)量的保證。據(jù)統(tǒng)計(jì)透析患者為建立血管通路及治療血管通路的并發(fā)癥需花費(fèi)1／4的住院時(shí)間，在血管條件差和老年重癥患者中花費(fèi)更多［1］。因此維護(hù)功能良好的血管通路是目前血液凈化醫(yī)護(hù)人員所面臨的重要挑戰(zhàn)。2008年1月我中心開(kāi)始對(duì)血液透析患者實(shí)施血管通路的自我管理教育，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年1月在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液凈化治療的患者116例。其中男79例，女37例，每周透析2次或3次，每次透析4h。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺85例，人工血管內(nèi)瘺1例，頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管30例。均能進(jìn)行正常的溝通。

2 自我管理教育方式及內(nèi)容

2.1 方式 建立血管通路檔案，詳細(xì)了解患者的個(gè)性特征、生活方式、自我管理現(xiàn)狀、病情現(xiàn)狀，記錄患者姓名、性別地址、聯(lián)系電話。開(kāi)展多種形式的自我管理教育活動(dòng)：包括集體教育活動(dòng)、隨機(jī)性教育、示范性教育、小組討論、個(gè)別指導(dǎo)和健康知識(shí)宣傳冊(cè)。集體教育活動(dòng)：由醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行血管通路相關(guān)知識(shí)專(zhuān)題講座，向患者說(shuō)明自我管理的概念、目的及自我管理在血管通路維護(hù)中的作用；在血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行隨機(jī)性教育，如透析中出現(xiàn)血流量不佳則對(duì)患者進(jìn)行鍛煉造瘺側(cè)手臂的針對(duì)性教育；示范性教育是教給患者操作技能，如內(nèi)瘺通暢的監(jiān)測(cè)、穿刺處的壓迫止血等；小組討論主要圍繞有相同問(wèn)題的一組患者進(jìn)行，讓自我管理做的比較好的患者介紹以往經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)及如何保持一個(gè)良好血管通路的心得體會(huì)等；個(gè)別指導(dǎo)在門(mén)診和電話隨訪中進(jìn)行，隨訪時(shí)評(píng)估患者的血管通路及現(xiàn)存問(wèn)題并及時(shí)給予相應(yīng)指導(dǎo)和再教育，教育時(shí)間為6個(gè)月，向患者發(fā)放透析健康知識(shí)宣傳冊(cè)，內(nèi)容包括：血液透析基礎(chǔ)知識(shí)、血管通路護(hù)理相關(guān)知識(shí)。

2.2 內(nèi)容

2.2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我管理。正確、良好的日常護(hù)理是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能夠長(zhǎng)期使用的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，需要護(hù)患雙方共同努力。（1）必須讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合。（2）保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈。（3）透析結(jié)束當(dāng)天穿刺部位避免接觸到水，用創(chuàng)可貼或無(wú)菌敷料覆蓋4h以上，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每天用喜療妥涂擦按摩，2次／d，每次15min。（4）造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過(guò)緊飾物；夜間睡覺(jué)不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免提重物。（5）造瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。（6）教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法。即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說(shuō)明通暢；或用聽(tīng)診器聽(tīng)診，可聽(tīng)到血管雜音說(shuō)明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛或疼痛，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。告訴患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺檢查必須每天進(jìn)行3～4次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)讓患者知道動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞時(shí)間大于12h治療效果差，若在12h內(nèi)治療成功率高，閉塞時(shí)間大于24h藥物溶栓基本無(wú)效［2］。（7）適當(dāng)活動(dòng)造瘺側(cè)手臂，可手握橡皮健身球進(jìn)行鍛煉。（8）避免造瘺側(cè)手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕，以免外傷后引起大出血。但護(hù)腕松緊應(yīng)適度，不能過(guò)緊壓迫動(dòng)靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，有動(dòng)脈瘤的患者，應(yīng)采用彈性繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂。

2.2.2 留置導(dǎo)管的自我管理。頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、患者痛苦少、活動(dòng)方便，并能提供穩(wěn)定血流量。教會(huì)患者及家屬自我管理，才能達(dá)到保證導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)，避免反復(fù)置管，節(jié)省四肢血管資源的目的。（1）血液透析患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般不宜做他用，如抽血、輸液、輸血等。（2）頸內(nèi)靜脈置管者活動(dòng)不受限制，但也不宜劇烈活動(dòng)，以防導(dǎo)管滑脫。告訴患者應(yīng)盡量穿對(duì)襟上衣，以免脫衣服時(shí)將留置導(dǎo)管拔出。一旦滑脫，應(yīng)壓迫止血并立即就診。（3）留置導(dǎo)管的患者應(yīng)做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部干燥、清潔。如穿刺處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，應(yīng)立即就診，以防感染擴(kuò)散。（4）永久性頸內(nèi)靜脈置管后給患者的生活造成不便，尤其是洗澡。洗澡可能打濕敷料污染皮膚置管處，造成全身感染。因此囑患者及家屬洗澡時(shí)一定密封置管處，嚴(yán)禁打濕，如果打濕一定用無(wú)菌換藥法進(jìn)行傷口換藥，保證傷口的無(wú)菌。

3 結(jié)果

116例患者均掌握了血管通路的維護(hù)知識(shí)并能自我有效地進(jìn)行管理。其中19例重返工作崗位并能堅(jiān)持正常工作，其余97例患者中，68例能進(jìn)行良好的自我照顧。116例患者中僅1例發(fā)生內(nèi)瘺閉塞4h來(lái)院，經(jīng)溶栓處理內(nèi)瘺通暢。其余115例血管通路使用情況良好。

4 討論

4.1 血管通路是血液透析治療必須的條件，也是維持血液透析患者的生命線。其血流量是否達(dá)到透析治療的要求，是影響患者透析充分性的主要因素。充分透析是血液透析治療的主要目的，直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。要讓患者了解血管通路的重要性，主動(dòng)掌握血管通路的日常監(jiān)測(cè)和維護(hù)。

4.2 實(shí)行自我管理教育提高了患者的主觀能動(dòng)性。在長(zhǎng)期特殊的生活方式和透析治療中，患者對(duì)身體的細(xì)微變化的感知要早于專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員，透析專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)改變過(guò)去的被動(dòng)管理，轉(zhuǎn)而形成“醫(yī)護(hù)人員·患者－疾病治療”的主動(dòng)自我管理模式。讓大家認(rèn)識(shí)到患者才是疾病的主要管理者，而醫(yī)護(hù)人員的作用是幫助患者有效地做到自我管理。

4.3 對(duì)維持性透析患者實(shí)施自我管理教育是一個(gè)連續(xù)的、長(zhǎng)期的指導(dǎo)教育方式，經(jīng)濟(jì)、快捷、實(shí)用，且患者易于接受。其形式靈活，多種多樣，不受場(chǎng)地限制。定期系統(tǒng)的進(jìn)行自我管理教育，逐步提高血液透析患者對(duì)血管通路的認(rèn)知，對(duì)充分有效的透析，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量具有重要的意義。

［1］ 肖海鵬，鐘興，修玲玲.糖尿病終末期腎病血糖管理的現(xiàn)狀與對(duì)策〔J〕.中國(guó)糖尿病雜志，2009，17（6）：12－15.

［2］ 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：109.