趙秀升，蔡向前，王江濤

(河南開封市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，河南開封475003)

外周血中性粒細(xì)胞絕對數(shù)低于0.5×109/L時稱為粒細(xì)胞缺乏癥［1］。粒細(xì)胞缺乏癥是惡性腫瘤化療后較常見的劑量限制性毒性反應(yīng)，粒細(xì)胞缺乏往往引起嚴(yán)重的感染，不僅導(dǎo)致延遲化療及此后化療劑量減少，降低治療的有效率，影響遠(yuǎn)期效果［2］，而且增加醫(yī)療費用，降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，粒細(xì)胞缺乏的病死率高達60%～80%［3］。該項研究對惡性腫瘤化療致粒細(xì)胞缺乏患者進行綜合治療，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年12月開封市腫瘤醫(yī)院收治的惡性腫瘤化療致粒細(xì)胞缺乏患者32例，其中男13例，女19例，年齡30～72歲，平均65歲。其中肺癌12例，乳腺癌4例，胃癌3例，胰腺癌3例，結(jié)腸癌3例，卵巢癌3例，侵襲性葡萄胎2例，宮頸癌1例，多發(fā)性骨髓瘤1例。所有患者均采用美國國立綜合癌癥治療網(wǎng)絡(luò)臨床實踐指南(中國版)推薦的一線方案常規(guī)劑量化療。于化療期間或周期治療結(jié)束后經(jīng)采血化驗發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，初次化療發(fā)生粒細(xì)胞缺乏12例，接受2個周期或以上發(fā)生者20例。臨床表現(xiàn):除原發(fā)病表現(xiàn)外，5例無明顯異常，9例僅表現(xiàn)乏力，3例一過性低熱(體溫＜38℃)，感染不確定，15例發(fā)生感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、口腔黏膜潰瘍、咽喉腫痛、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、食欲缺乏、腹痛、腹瀉等。

1.2 處理措施 一經(jīng)確診，患者立即進入單人房間，采取嚴(yán)密消毒隔離措施，室內(nèi)空氣紫外線消毒，次氯酸鈉消毒液噴灑地面及擦拭室內(nèi)物體表面，加強飲食衛(wèi)生，口腔、皮膚及會陰部護理。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhG-CSF)150 μg皮下注射，每日2次，每日或隔日復(fù)查1次血象，若粒細(xì)胞不升則提高G-CSF劑量至600 μg/d，至粒細(xì)胞升到5.0 ×109/L(白細(xì)胞達10 ×109/L)時停用?；颊咭话銧顟B(tài)良好，無發(fā)熱等則密切觀察。發(fā)熱患者常規(guī)使用第3代頭孢菌素，積極尋找感染部位、病原學(xué)檢測及藥敏試驗，無效時及時調(diào)整治療;合并貧血(Hb＜80 g/L)者輸注去白紅細(xì)胞懸液，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，如輸注胸腺素、核糖核酸Ⅱ、小牛脾提取物、丙種球蛋白等。并予靜脈營養(yǎng)支持，如氨基酸、脂肪乳、脂溶性維生素、水溶性維生素等應(yīng)用。

2 結(jié)果

32例患者經(jīng)綜合治療及精心護理，29例恢復(fù)正常(停用rhG-CSF后粒細(xì)胞絕對值穩(wěn)定在2.0×109/L以上，感染癥狀及體征消失)，恢復(fù)時間為4～15 d，平均為8 d，有效率為90.6%(29/32)，無效3例，且因腫瘤進展分別于1周內(nèi)死亡，病死率為9.4%(3/32)。rhG-CSF使用時間為4～12 d，平均7 d。14例患者一般情況良好，未發(fā)生感染，抗生素未預(yù)防應(yīng)用，18例因出現(xiàn)發(fā)熱等感染征象給予抗生素治療，3例一過性低熱(體溫＜38℃)，感染不確定，15例發(fā)生了明確感染，感染率為43.8%(15/32)。上呼吸道感染7例，肺部感染6例，腸道感染2例，其中11例有明確病原學(xué)證據(jù)，通過口腔分泌物、痰液、大便培養(yǎng)，檢測出大腸埃希菌6例，肺炎克雷白桿菌2例，銅綠假單胞菌2例，肺炎球菌2例，白色念珠菌4例，血培養(yǎng)檢測出大腸埃希菌1例?？股貞?yīng)用包括頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、氨曲南、亞胺培南等，抗真菌類藥物包括氟康唑，單藥或聯(lián)合應(yīng)用，使用時間為3～15 d。

3 討論

化療在惡性腫瘤治療中占有重要地位，化療后白細(xì)胞減少較為常見，但中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率較低。歐洲腫瘤協(xié)會統(tǒng)計報道在接受常規(guī)劑量化療的患者中Ⅳ度粒細(xì)胞減少，即粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生率為2%～28%［4］。董文川等［5］報道 74例患者于第 1 周期化療后5例出現(xiàn)Ⅳ度粒細(xì)胞減少，發(fā)生率為5.6%，多因素分析食欲下降、腫瘤分期是最重要的危險因素。其他影響因素包括患者多療程化療、高齡(年齡＞65歲)、骨髓浸潤、乳酸脫氫酶增高等。中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L時具有很大的感染危險性，臨床上常出現(xiàn)高熱、畏寒、咽痛、頜下及頸部淋巴結(jié)腫大、壓痛等癥狀，以及由于繼發(fā)感染而引起化膿性扁桃體炎、口腔黏膜和咽峽部潰瘍、肺炎、尿路感染，甚至膿毒血癥或敗血癥。粒缺發(fā)病急促，在最短的時間內(nèi)提升中性粒細(xì)胞的數(shù)量以及防治感染是治療粒細(xì)胞缺乏的關(guān)鍵。rhG-CSF治療中性粒細(xì)胞減少療效確切，其作用呈劑量依賴性。rhG-CSF的主要作用機制為刺激骨髓粒系定向造血干細(xì)胞向成熟粒細(xì)胞分化增殖;促進骨髓成熟粒細(xì)胞向外周血釋放［3］。rhG-CSF還具有對人粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的趨化作用［6］。該組因Ⅳ度粒細(xì)胞減少，初始劑量選擇為300 μg/d，分兩次皮下注射;最大劑量600 μg/d，平均使用時間為 8 d。

中性粒細(xì)胞是機體最主要的防御細(xì)胞，是抵御病原物入侵的重要屏障，化療后粒細(xì)胞缺乏且免疫功能損傷，極易發(fā)生感染，治療不當(dāng)，常引發(fā)患者死亡。何慧清等［7］和崔誠等［8］報道惡性血液病化療后粒細(xì)胞缺乏并發(fā)感染，其病原體以革蘭陰性菌多見，依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌，占57.6%，革蘭陽性球菌包括糞腸球菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，占22.5%，其他為真菌感染。因此，經(jīng)驗性用藥應(yīng)根據(jù)本院致病菌分布特點及耐藥情況，選擇廣譜抗菌藥物，兼顧革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，足量足療程［9］。蘇萍等［10］報道第3代頭孢菌素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有較強作用，可作單藥應(yīng)用。待病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整治療，可有效控制感染，降低病死率。該組患者采用此種療法，取得了良好的療效。

惡性腫瘤患者在化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，免疫功能低下。選擇使用免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺素、核糖核酸等制劑，能增強單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能，活化巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，改善和增強機體免疫功能和應(yīng)激能力。有利于患者抵抗感染，提高治愈率。惡性腫瘤患者本身為高消耗、低營養(yǎng)狀態(tài)。化療后合并粒細(xì)胞缺乏，使此種狀態(tài)更加嚴(yán)重，機體正常的生化反應(yīng)發(fā)生障礙。對患者輔助使用靜脈營養(yǎng)藥物，如氨基酸、脂溶性維生素、水溶性維生素等，或酌情輸血支持治療，能夠改善患者的體質(zhì)狀況，使機體的有關(guān)生化反應(yīng)正常進行，有利于患者的康復(fù)。

粒細(xì)胞缺乏發(fā)病急促，病死率很高，達60%～80%［3］。孫璐［11］報道急性粒細(xì)胞缺乏 36 例，治療成功34例，2例死于原發(fā)病未控，有效率為94.4%。屈元姣等［12］報道腫瘤化療后中性粒細(xì)胞缺乏癥20例，綜合治療均達到治愈，無一例因粒細(xì)胞缺乏死亡。該組32例患者一經(jīng)確診，采取消毒隔離措施，經(jīng)采用上述方法綜合治療后，僅有3例患者因原發(fā)病未控及感染而死亡，病死率為9.4%，有效率為90.6%(29/32)。與國內(nèi)文獻報道結(jié)果一致。

綜上所述，粒細(xì)胞缺乏是惡性腫瘤患者化療后嚴(yán)重的不良事件，及時使用rhG-CSF提升中性粒細(xì)胞、抗感染、營養(yǎng)、免疫等綜合治療，可以提高患者的治愈率。

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