腦出血并發(fā)肺部感染的病因分析及護(hù)理體會(huì)

王巧平 江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 223300

腦出血是我國中老年人常見病、多發(fā)病，肺部感染是腦出血患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是腦出血患者多器官功能衰竭的首要誘因和死亡的主要原因之一［1］。有資料顯示急性腦血管病并發(fā)肺部感染發(fā)生率為35.7%［2］。而臨床上對(duì)于肺部感染的控制，除足量合理的抗生素等治療外，正確有效的護(hù)理能降低腦出血患者死亡率。為探討腦出血并發(fā)肺部感染的病因及采取相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)對(duì)我科2003年6月－2011年6月收治的56例患者臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集病例共56例進(jìn)行分析，所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)，符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男33例，女23例，年齡46～89歲，平均年齡70.1歲；腦葉出血16例，基底節(jié)出血21例，丘腦出血13例，小腦出血4例，腦干出血2例；合并高血壓47例，糖尿病12例，腦梗死12例，冠心病14例，既往有腦出血病史3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《醫(yī)院感染學(xué)》制定的醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，所有肺部感染病例均出現(xiàn)下述項(xiàng)目中三項(xiàng)以上：（1）呼吸道癥狀有咳嗽、痰多和／（或）濃痰、呼吸深快；（2）肺部聽診有干、濕啰音；（3）體溫及周圍白細(xì)胞增高；（4）X線胸片呈炎性改變；（5）痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。本組56例中32例進(jìn)行痰檢，13例檢出病原菌。

1.3 發(fā)生肺部感染的時(shí)間 肺部感染平均發(fā)病時(shí)間為腦出血后（15.6±4.32）d，其中發(fā)生在腦出血后2周內(nèi)37例，3～4周15例，4周后4例。

1.4 轉(zhuǎn)歸 本組56例中因肺部感染死亡16例（28.6%），其中1周內(nèi)死亡9例，1周后死亡7例，直接死于呼吸衰竭12例，死于多器官衰竭4例。

2 原因分析

（1）中風(fēng)患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，存在神經(jīng)內(nèi)分泌異常如皮質(zhì)醇升高，通過神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)影響免疫功能［3］，使機(jī)體抵抗力和免疫力低下，易引起感染。（2）腦出血患者多有不同程度的意識(shí)障礙，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物排出不當(dāng)，細(xì)支氣管被分泌物阻塞，造成肺小葉膨脹不全，在機(jī)體抵抗力低下時(shí)，易并發(fā)肺部感染。（3）急性期意識(shí)障礙或應(yīng)激性潰瘍禁食，營養(yǎng)供應(yīng)不足，顱內(nèi)壓增高時(shí)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)，胃腸蠕動(dòng)減弱，加之機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)消耗過度，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，加速機(jī)體衰弱。（4）患者病后長期臥床處于被動(dòng)體位，肺內(nèi)分泌物不能及時(shí)順利排出，膈上升致肺活量減少，臥床使靜脈回流增多，易發(fā)生肺淤血、水腫，造成墜積性肺炎。（5）由于意識(shí)障礙食物及咽部分泌物向氣管內(nèi)返流誤吸。（6）由于使用脫水利尿藥物，加上高熱嘔吐，使痰液黏稠不易咳出。（7）長期大量使用抗生素致菌群失調(diào)，昏迷高熱患者使用糖皮質(zhì)激素降低了患者的免疫力，易致感染。（8）大部分患者有舌后墜，張口呼吸使吸入氣體未經(jīng)鼻孔過濾、濕化，易致感染。（9）醫(yī)院內(nèi)交叉感染，病房空間狹小，通風(fēng)不良，探視人員多，加之危重患者多，易致交叉感染。

3 護(hù)理措施

3.1 有效控制 積極及早治療原發(fā)病，控制腦水腫。需手術(shù)者及時(shí)手術(shù)，爭取意識(shí)早期恢復(fù)。

3.2 一般護(hù)理 提供安全、安靜、舒適環(huán)境，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮，溫度、濕度適宜，限制和減少人員探視，每天室內(nèi)空氣紫外線消毒。加強(qiáng)物品的消毒管理，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性感染?；颊咦⒁獗Ｅ蚝淇墒够颊邭獾姥苁湛s，黏膜上皮因缺血缺氧導(dǎo)致抵抗力下降，細(xì)菌容易侵入。做好健康教育，囑患者戒煙酒，平衡膳食。

3.3 正確選用抗生素 在早期、聯(lián)合、足量應(yīng)用廣譜抗生素的同時(shí)，應(yīng)盡早做痰培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。對(duì)于真菌性肺炎應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

3.4 合理氧療 腦出血合并肺部感染常病變廣泛，導(dǎo)致通氣、血流比例失調(diào)，且常合并心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等多種基礎(chǔ)疾病，易引起低氧血癥，應(yīng)及時(shí)吸氧。一般應(yīng)在動(dòng)脈血氧監(jiān)護(hù)下進(jìn)行氧療，對(duì)單純?nèi)毖跽呖蛇m當(dāng)加大氧濃度、氧流量，對(duì)合并有肺水腫、肺心病等基礎(chǔ)疾病，感染后出現(xiàn)2型呼吸衰竭者，予低流量持續(xù)吸氧，以改善腦部缺氧，減輕腦水腫。隨時(shí)檢查吸氧管的通暢情況，以防吸氧管被口痰痂堵塞。

3.5 保持呼吸道通暢 鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰，用空心掌翻身拍背協(xié)助排痰，有效清除呼吸道分泌物。痰液黏稠時(shí)予霧化吸入，不能排痰時(shí)予吸痰器吸痰。必要時(shí)予氣管插管，注意觀察氣管導(dǎo)管的位置，掌握拔管指征。

3.6 加強(qiáng)口腔護(hù)理 注意觀察口腔黏膜的改變，指導(dǎo)或協(xié)助患者留取痰標(biāo)本。根據(jù)口腔p H值選用口腔清洗液；晨起漱口留取深部痰液立即送檢，做痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素。

3.7 加強(qiáng)支持療法 采用靜脈補(bǔ)液，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充機(jī)體因脫水、高熱所致的消耗，糾正患者急性期的負(fù)氮平衡，必要時(shí)可用白蛋白、血漿、全血以提高患者抵抗力和免疫力。有吞咽困難或意識(shí)不清的患者及早插胃管，喂食前應(yīng)取側(cè)臥，床頭抬高15°，少食多餐，避免太多太快，防止發(fā)生嗆咳引起誤吸而致肺部感染。嚴(yán)格掌握使用糖皮質(zhì)激素的指征、劑量、療程。

［1］ 楊曉燕，陳郁鮮，林妙霞.腦出血患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染的病原體及危險(xiǎn)因素分析〔J〕.實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，（19）：2165－2166.

［2］ 王新梅，伊婕，董濱.急性腦血管病與肺部感染的關(guān)系〔J〕.山東醫(yī)藥，2007，47（22）：34－35.

［3］ 劉麗，劉慧穎，薛志剛.中風(fēng)患者血液四項(xiàng)免疫指標(biāo)檢測及臨床意義〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1997，14（1）：20.