楊建新 天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301900

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因的首位［1］，可導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血、休克、產(chǎn)后感染、重者并發(fā)席漢氏綜合征、腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等，甚至危及生命，因此，積極尋找產(chǎn)后出血的病因，有效預(yù)防和控制產(chǎn)后出血，才是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵，本文回顧分析2006年3月－2010年3月在我院分娩的131例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，以探討產(chǎn)后出血的原因、高危因素與預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月－2010年3月在我院住院分娩產(chǎn)婦6 328例，產(chǎn)后出血131例，發(fā)生率2.07%。其中陰道分娩82例，剖宮產(chǎn)49例；年齡19～41歲，平均年齡27歲；孕周35～42周，平均39.2周；初產(chǎn)婦78例，經(jīng)產(chǎn)婦53例；有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史者103例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量＞500ml［2］。

1.3 方法 測(cè)量產(chǎn)后出血主要用容積法及稱重量法。面積法：按事先測(cè)定好的血液浸濕敷料、單、巾的面積來(lái)計(jì)算，如10cm×10cm為10ml，15cm×15cm為15ml，受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。稱重量法：失血量＝［胎兒娩出后接血敷料濕重（g）－接血前敷料干重（g）］／1.05（血液比重g／ml）。剖宮產(chǎn)者的術(shù)中出血量＝負(fù)壓瓶收集血量＋血紗計(jì)算量。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的原因 子宮收縮乏力88例，占67.18%；胎盤因素27例，占20.61%；軟產(chǎn)道損傷15例，占11.45%；凝血功能障礙1例，占0.76%。

2.2 分娩方式 陰道分娩82例，剖宮產(chǎn)49例。本組陰道分娩比剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血率要高，而剖宮產(chǎn)，由于我院嚴(yán)格掌握了剖宮產(chǎn)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)又提高了術(shù)中手術(shù)技巧和及時(shí)使用宮縮劑，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，從而降低了產(chǎn)后出血率。

2.3 出血量 子宮收縮乏力出血量平均（700±50）ml；胎盤因素出血量平均（700±50）ml；軟產(chǎn)道損傷出血量平均為（600±50）ml；凝血功能障礙出血量最多，平均為（2 000±100）ml。

2.4 產(chǎn)后出血與高危因素的關(guān)系 高危因素者主要有妊娠高血壓疾病、貧血、羊水過(guò)多、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、胎膜早破、子宮肌瘤及有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史者等。有高危因素者112例，占85.50%，無(wú)高危因素者19例，占14.50%，其中高危因素以妊娠期高血壓疾病為主，其次為瘢痕子宮。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的原因 引起產(chǎn)后出血的原因主要為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，上述原因可以共存或相互影響。（1）本資料中子宮收縮乏力占產(chǎn)后出血的67.18%，居于首位，而影響子宮收縮的因素是多樣化的，可能與產(chǎn)婦過(guò)度緊張，臨產(chǎn)后休息不好，進(jìn)食少，產(chǎn)程延長(zhǎng)，臨產(chǎn)時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多，剖宮產(chǎn)麻醉過(guò)深，多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒、妊娠高血壓綜合征等有關(guān)。（2）胎盤因素占本組產(chǎn)后出血的20.61%，居第二位，曾經(jīng)有引產(chǎn)、流產(chǎn)史，子宮內(nèi)膜有不同程度的損傷，宮內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加，再次妊娠時(shí)易發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入、胎盤滯留、胎盤和胎膜殘留，影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血。（3）軟產(chǎn)道損傷也是產(chǎn)后出血的另一個(gè)重要原因，占11.45%。主要為子宮頸和陰道裂傷。在剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口撕裂傷及子宮動(dòng)脈而引起嚴(yán)重出血。陰道分娩時(shí)宮口未開全，產(chǎn)婦過(guò)早用力或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，濫用縮宮素，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒娩出過(guò)快，胎兒過(guò)大，分娩時(shí)保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)，陰道助產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)?shù)榷伎赡軐?dǎo)致軟產(chǎn)道損傷而致產(chǎn)后出血。（4）凝血功能障礙在本組病例中僅1例，占產(chǎn)后出血的0.76%，此例為產(chǎn)前血小板減少，經(jīng)積極輸血小板、止血、抗纖，對(duì)癥治療后治愈。

3.2 產(chǎn)后出血的預(yù)防 （1）大力開展健康教育，加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，加強(qiáng)孕前及孕期保健，有凝血功能障礙和相關(guān)疾病者，應(yīng)積極治療后再孕，必要時(shí)應(yīng)在孕早期終止妊娠。（2）做好育齡婦女的計(jì)劃生育宣傳工作，減少不必要的流產(chǎn)、引產(chǎn)。（3）做好產(chǎn)前宣教，對(duì)有恐懼心理及焦慮心理的孕婦給予心理輔導(dǎo)，開展導(dǎo)樂分娩和康樂待產(chǎn)。重視各種產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷和處理，及早消除可導(dǎo)致產(chǎn)后出血的潛在因素。（4）對(duì)具有較高產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦做好及早處理的準(zhǔn)備，這類孕婦包括：①多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者；②高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦；③有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除史；④生殖器發(fā)育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病、血液病等；⑦宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)；⑧行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)，特別是并用縮宮素更需注意；⑨死胎等。（5）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展：①第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，注意水分及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過(guò)度疲勞，必要時(shí)可酌情肌注杜冷丁，使產(chǎn)婦有休息機(jī)會(huì)，合理使用催產(chǎn)素。②重視第二產(chǎn)程處理，正確掌握適用證及手術(shù)時(shí)機(jī)，認(rèn)真保護(hù)會(huì)陰，陰道手術(shù)應(yīng)規(guī)范、輕柔，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過(guò)快，胎肩娩出后，即肌注催產(chǎn)素10U，并繼續(xù)靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素，以增強(qiáng)子宮收縮，減少出血。③正確處理第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎兒娩出后，不過(guò)早牽拉臍帶，可等待15min；若陰道流血量多應(yīng)查明原因，及時(shí)處理；胎盤娩出后要仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，并認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷和血腫。（6）加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，胎盤娩出后，產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2h。注意觀察會(huì)陰后－側(cè)切開縫合處有無(wú)血腫，仔細(xì)觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。離開產(chǎn)房前鼓勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱，鼓勵(lì)母親與新生兒早接觸、早吸吮，能反射性引起子宮收縮，減少出血量。

總之，雖然產(chǎn)后出血兇險(xiǎn)，危及產(chǎn)婦生命，但只要切實(shí)做好了圍產(chǎn)期保健及宣傳，篩查高危妊娠，并提高產(chǎn)科診治水平，具有有效的防范措施及充分的應(yīng)危準(zhǔn)備，就可以大大降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

［1］ 全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組.全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（11）：647－648.

［2］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：205.