輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的圍手術期護理

黃曉萍 江蘇省泰州市中醫(yī)院 225300

自20世紀80年代輸尿管鏡應用于臨床以來，輸尿管結石的治療發(fā)生了根本性的變化。新型小口徑輸尿管鏡的應用，與新型碎石設備的廣泛結合，極大地提高了輸尿管結石微創(chuàng)治療的成功率。我院自2005年以來，使用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石41例，療效滿意，現(xiàn)將護理經(jīng)驗介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共41例，男32例，女9例，年齡最小26歲，最大91歲，平均年齡49歲，左側輸尿管結石24例，右側輸尿管結石17例，其中5例合并腎結石，7例曾行ESWL治療。結石大小4mm×8mm～12mm×17mm。

1.2 治療方法 采用腰麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，留置F10導尿管引流尿液，在電視監(jiān)視下將Wolf F8／9.8硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，尋找到患側輸尿管開口，在30cm H2O生理鹽水持續(xù)灌注下，套入進境法，輸尿管鏡上行至結石處，使用瑞士EMS氣壓彈道碎石機，采用連續(xù)脈沖方式將結石逐一粉碎至直徑3mm以下，對于相對較大結石用取石鉗取出至膀胱，以后自行排出。碎石后常規(guī)放置F5雙J管，留置F16雙腔氣囊尿管持續(xù)導尿。

1.3 結果 本組41例輸尿管結石患者中，37例一次性碎石成功，4例失敗，成功率90.2%。4例失敗中，1例因結石以下輸尿管嚴重狹窄，無法進鏡至結石所在部位，轉(zhuǎn)開放手術；1例因找不到輸尿管開口而行ESWL；2例術中結石移位至腎盂，留置雙J管，后期行ESWL。術后均有輕微血尿，1～3d轉(zhuǎn)清，腰部疼痛不適12例，經(jīng)對癥處理1～2d癥狀消失。術中未發(fā)生輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂、穿孔等嚴重并發(fā)癥。術后無大出血及感染高熱等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術是一項新技術，尚未普及，大多患者對此項手術缺乏認識，擔心治療效果不可靠，結石處理不干凈等，顧慮重重，易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。因此，術前要向患者介紹碎石原理及手術步驟。并通過文字資料、圖片錄像等多種途徑讓其了解手術方式，與傳統(tǒng)手術取石對比其技術的優(yōu)越性及可能發(fā)生的并發(fā)癥和相應的處理方法。請成功病例現(xiàn)身說教，使患者多一分了解，少一分擔憂，增強其信心，以良好的心態(tài)配合手術治療。

2.1.2 術前準備。術前行雙腎B超、腹部平片和靜脈腎盂照影檢查，常規(guī)行血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖及胸部透視檢查，排除心肺疾患。尿常規(guī)化驗，若白細胞增高，應做尿培養(yǎng)。術前有尿路感染應控制感染后再手術。術前常規(guī)行會陰部備皮，手術前禁食12h，禁飲6h，并于術前1d晚行肥皂水灌腸。對特別緊張的患者術前晚使用鎮(zhèn)靜劑，以保證充足的睡眠，同時也能預防血壓升高。手術當天拍攝X線片再次確定結石位置，將患者及X線片一同送入手術室。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理。腰硬麻術后去枕平臥6h，觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次／30min，連續(xù)6次平穩(wěn)后，根據(jù)醫(yī)囑對其生命體征進行監(jiān)測，注意保暖，妥善固定好各引流管，觀察有無腹痛、腹脹［1］。術后禁食6h后無腹部癥狀后可進食半流質(zhì)飲食，按醫(yī)囑給予靜脈補液，補液量為1 500～2 000ml／d，并指導患者多飲水，每天飲水量要達3 000ml，每次200ml左右，以增加尿量，利于結石排出，睡前飲水500ml，以減少夜間尿液濃縮。鼓勵患者床上翻身，術后第2天根據(jù)情況可下床活動。取出碎石后送檢化驗結石成分。

2.2.2 尿管的護理。術后留置F16雙腔氣囊尿管3～5d，其目的是持續(xù)引流尿液，防止血塊堵塞，預防膀胱內(nèi)尿液返流而引起腰部不適。保持尿管引流通暢，避免受壓、扭曲及脫落，定時擠捏引流管，留置尿管期間，每天用0.5%碘伏棉球擦洗尿道口2次，保持尿道外口、引流管周圍清潔，注意引流袋高度勿超過膀胱區(qū)，嚴格掌握無菌操作，保持密閉式引流，定時更換引流袋。

2.2.3 雙J管的護理。碎石術后輸尿管黏膜有不同程度的損傷、水腫，會出現(xiàn)輕度出血或黏膜剝脫，有時碎片可堆積形成“石街”，造成梗阻而影響腎功能，繼發(fā)感染。留置雙J管不但能起到引流支撐作用，小結石還可沿雙J管排出。應告知患者留置雙J管不影響正?；顒?，但應避免突然的下蹲及重體力勞動，不做四肢及腰部同時伸展動作，防止雙J管滑脫或上下移動。留置雙J管可引起患側腰部不適，多有腰痛，脅肋部疼痛，主要是與插管引起輸尿管黏膜充血、水腫以及放置雙J管返流有關，置管后常出現(xiàn)下腹部不適及尿頻、尿急等膀胱刺激征，主要原因是雙J管放置位置不當或移位，導致膀胱內(nèi)導管過長刺激膀胱三角區(qū)或后尿道。向患者解釋清楚，拔管后以上癥狀自行消失，本組12例經(jīng)多飲水、深呼吸、改變體位等對癥處理后癥狀均能緩解。

2.2.4 主要并發(fā)癥的觀察和護理。（1）血尿。除與手術創(chuàng)傷有關，碎石排出損傷輸尿管黏膜亦是主要原因，一般較輕，無需特殊處理。囑患者早期盡量臥床休息，減少活動量，多飲水，密切觀察尿液的顏色及性狀的變化，如血尿嚴重，應及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予靜脈輸入止血劑。術后本組均有輕微血尿，1～3d后自行消失。（2）發(fā)熱。輸尿管鏡碎石術后發(fā)熱較常見，多見于有潛在泌尿道感染的患者。術前控制尿路感染，術后給予抗生素治療，一般做對癥處理后可緩解。本組術后未見有高熱患者。（3）輸尿管損傷。它是輸尿管鏡碎石術的主要并發(fā)癥。多由于早期操作經(jīng)驗不足導致輸尿管黏膜撕脫、假道形成及穿孔［2］。最常見的是穿孔。術中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔或撕脫，應立即停止手術，鏡體退至正常管腔內(nèi)，放置導管引流約2周，并給予抗生素治療，一般不需要手術修復。尿液進入腹腔引起腹膜炎，出現(xiàn)腹膜刺激征。尿液進入腹膜后，形成局部膨隆或腫脹，則表現(xiàn)為體溫升高、腰痛、腰部壓痛等全身和局部癥狀［3］。術后嚴密觀察患者腹部體征，有無腹膜刺激癥、發(fā)熱，觀察腹部有無包塊、腹痛及局限性壓痛。本組未發(fā)生輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂、穿孔等嚴重并發(fā)癥。（4）感染性休克和尿源性敗血癥。它是輸尿管鏡術后最兇險的并發(fā)癥［4］。有人認為，如術后出現(xiàn)SIRS加上術前有感染證據(jù)即可診斷術后感染性休克，應立即給予相應的治療［5］。術后加強生命體征、血白細胞、動脈血二氧化碳分壓監(jiān)測，懷疑SIRS時及時報告醫(yī)生處理。

2.3 出院指導 囑患者大量飲水，使每天尿量保持在2 000～3 000ml以上。除日間多飲水外，每夜加飲水1次，保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，可以減少晶體形成。根據(jù)結石成分、代謝狀態(tài)等調(diào)節(jié)食物構成。高鈣攝入者應少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果類食品。草酸鹽結石的患者應限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等攝入。高尿酸的患者應避免高嘌呤食物如動物內(nèi)臟?？陬^、書面指導切記2～4周回本科門診拔雙J管，拔管后應多活動，如跳繩、跑步等有利于結石排出。囑患者定期通過B超或腹部平片隨診檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)結石復發(fā)，早期處理。

3 討論

輸尿管鏡廣泛應用于尿路疾病的診斷和治療，尤其是結合氣壓彈道碎石技術，對尿路結石治療具有顯著優(yōu)越性，許多傳統(tǒng)的開放手術逐漸被輸尿管鏡技術取代。精心的圍手術期護理可獲得患者充分的信任和良好的配合，對減少并發(fā)癥的發(fā)生、患者的康復起著重要作用。

［1］ 邱金華，吳玉連，林寧，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石的護理〔J〕.國外醫(yī)學：護理分冊，2005，8（24）：469－471.

［2］ 劉忠澤，李世俊，張福慶，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術〔J〕.中華泌尿外科雜志，2001，22（5）：275.

［3］ 朱有華，主編.泌尿外科診療手冊〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：385－389.

［4］ 黃健，李遜，主編.微創(chuàng)泌尿外科學〔M〕.武漢：湖北科學技術出版社，2005：258－261.

［5］ 陳岳兵，許力為，成晟，等.輸尿管鏡碎石術后感染性休克一例〔J〕.中華外科雜志，2008，11：1680.