周廷智 寧夏隆德縣計劃生育服務(wù)站 756300

中藥在我國乃至世界醫(yī)療保健事業(yè)中扮演者及其重要的角色，特別是含毒中藥，臨床用以毒攻毒的療法在治療頑疾、惡疾、腫瘤方面取得了重大進(jìn)展，“毒”為人類健康做出了卓越的貢獻(xiàn)，但近年含毒中藥的不良反應(yīng)報道數(shù)量和涉及的品種均有增多的趨勢，引起了國內(nèi)外的高度關(guān)注。如何科學(xué)合理的發(fā)展利用中醫(yī)藥事業(yè)，特別是含毒中藥臨床合理應(yīng)用，減少不良反應(yīng)，確保用藥安全是每個醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。

1 引起中藥不良反應(yīng)的主要原因

藥物的有毒無毒受到多種因素影響。主要有品種與入藥部位、產(chǎn)地、采集時間、貯存、加工炮制、劑型、配伍、給藥途徑、用法，用量、用藥時間長短，在皮膚與黏膜施用面積的大小以及病人的體質(zhì)、年齡、性別、證候等有關(guān)。

1.1 品種混亂 有些人不辨真?zhèn)?，誤將混淆品種作正品使用，引發(fā)中毒。如將有毒的香加皮作五加皮入藥，導(dǎo)致中毒。

1.2 誤服毒藥 有些人迷信傳說和文獻(xiàn)錯載，誤服有毒中藥，致使中毒。如有人誤信馬錢子能避孕，取7粒搗碎服，遂致中毒死亡［1］。

1.3 用量過大 在求愈心切的心理支配下，盲目加大用量，導(dǎo)致中毒。即使人參過量服用也會中毒死亡；甘草雖為解毒藥，但過量服用也可引起水腫、高血壓、低鉀血癥等毒副作用，更不要說是那些毒性較大的斑蝥等藥物。

1.4 炮制失度 有些有毒藥物生用毒大，合理炮制后毒性大減；若炮制失度，毒性不但不減，反可引發(fā)中毒。如附子、川烏、草烏、半夏等。

1.5 劑型失宜 有些藥物在服用時對劑型有一定要求，違則中毒。如砒石不能作酒劑，違之則斃命［2］。

1.6 療程過長 長期使用有毒中藥或含有毒中藥的中成藥，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如烏頭類、雷公藤、六神丸、朱砂安神丸等。

1.7 配伍不當(dāng) 中藥湯劑配伍不合理。如常規(guī)十八反、十九畏等；中西藥不合理聯(lián)合應(yīng)用也可導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。

1.8 個體差異 由于個體差異，個體對某些藥物的耐受性相異，乃至高度敏感，也常引起不良反應(yīng)。

2 毒與藥的相互轉(zhuǎn)化

毒與藥是兩個不同的概念，但在一定的條件下不少藥物顯示了兩者具有相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。如木通《本草學(xué)》上無毒性記載，常用量為3～9g，但1次劑量若超過60g，可能會導(dǎo)致急性腎功能衰竭。人參《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，但若劑量過大，使用不當(dāng)，也會變成害人之毒［3］。臨床上有時常常利用一些毒物的特殊作用，控制劑量以治療疾病，于是毒又成了治病的藥。烏頭堿、巴豆油、斑蝥素都是具有強(qiáng)烈毒性的物質(zhì)，但烏頭、巴豆、斑蝥若炮制得法，用量控制嚴(yán)格，使用適當(dāng)，卻可以化毒為利，治療某些沉疴怪疾。

3 常見不良反應(yīng)與毒性成分

3.1 含馬兜鈴酸的中藥與該類中藥的不良反應(yīng) 關(guān)木通、廣防己及其相關(guān)制劑引發(fā)腎衰竭的事件引起國內(nèi)外學(xué)者及公眾極大的關(guān)注。近年來國內(nèi)外研究證實馬兜鈴酸具有腎毒性，含馬兜鈴酸中藥材的腎毒作用與其馬兜鈴酸含量和用藥時間長短有一定關(guān)系。馬兜鈴酸也可通過血腦屏障在腦組織中蓄積。廣防己引起的急性腎損害主要表現(xiàn)為急性腎小管壞死［4］。在我國含馬兜鈴酸的主要藥材有關(guān)木通、馬兜鈴、青木香、尋骨風(fēng)、廣防己、朱砂蓮、天仙藤、威靈仙、大風(fēng)藤及細(xì)辛等；含馬兜鈴酸的中藥制劑主要有龍膽瀉肝丸，蘆薈和大黃清胃丸等。

3.2 含生物堿的中藥與該中藥中毒反應(yīng) 中藥毒理學(xué)研究結(jié)果表明，烏頭堿、雷公藤堿、士的寧、莨菪堿、苦楝堿和秋水仙堿等生物堿毒理作用主要是損害神經(jīng)系統(tǒng)，外周迷走神經(jīng)；通常先呈異常興奮，后抑制，能直接影響心臟功能，并引發(fā)其他臟器的變性壞死，中樞神經(jīng)中毒，可引起視丘、中腦、延腦、脊髓的病理改變等［5］。川烏、草烏、附子、天雄、雪上一枝蒿等藥材均含烏頭堿。

3.3 含強(qiáng)心苷類中藥與該類藥物的不良反應(yīng) 強(qiáng)心苷是存在于生物界的一類對心臟有顯著生物活性的甾體類。含有強(qiáng)心苷類化合物的植物有一百多種，常見的有毛花洋地黃、紫花洋地黃，黃花夾竹桃、毒毛旋花子苷、鈴蘭、海蔥和羊角拗等。臨床上存在的主要問題是安全范圍小，有效劑量與中毒劑量接近，對藥物的敏感性個體差異大，中毒癥狀不易被確定，因此毒性反應(yīng)發(fā)生率高。另一類具有強(qiáng)心作用的中藥是蟾酥。

3.4 有毒礦物與安全用藥 重金屬類腐蝕及刺激作用使體內(nèi)失去平衡，如含汞的水銀、輕粉、朱砂，含鉛的密陀僧，含砷的砒霜、雄黃等。該類藥物的特點之一是這些藥物本身具有較大的毒性，用藥劑量應(yīng)嚴(yán)格控制。一些含汞、砷的中成藥長期服用易引起蓄積中毒，從而引起惡心、嘔吐、發(fā)熱、心悸乃至肝腎功能損害。例如長期服用含朱砂的中成藥活絡(luò)丸、冰硼散、安宮牛黃丸和朱砂安神丸等，會造成慢性汞中毒，出現(xiàn)食欲不振、惡心、蛋白尿、口腔炎、藥源性腸炎等疾病。因此該類藥物的臨床使用劑量及時間都有嚴(yán)格的限制。

3.5 含有苦杏仁甙的藥物 中藥的毒性往往包含毒性物質(zhì)一定量的概念，在微量的情況下，作為整體的中藥并不一定顯示有明顯的毒性。如苦杏仁、郁李仁、桃仁都是薔薇科植物的種子，內(nèi)含苦杏仁甙，但在文獻(xiàn)中除苦杏仁記載有毒外，其余均無毒性記載［6］。

4 使用有毒藥物的注意事項

用量要適當(dāng)，采用小量漸增法投藥，切忌用藥給足量，以免中毒。在保證藥效的前提下，嚴(yán)格把住采制藥各個環(huán)節(jié)，杜絕偽劣品種。用藥要合理，杜絕亂用濫投，孕婦老幼及體弱者忌用或慎用毒烈之品。識過敏者，及早予以防治。

5 討論

藥物是防病治病的重要工具之一，它可以減輕癥狀，治愈疾病，提高患者的生命質(zhì)量。但藥物治療本身也存在危害，它能損害患者身體，造成殘疾，甚至死亡。所以藥之有毒與無毒是指藥物用于人體后能否造成不良反應(yīng)而言。如何確定藥物有毒無毒主要有四點，一是含不含有毒成分，一般有藥主含毒性成分，如砒石、馬錢子等為毒藥。二是整體是否有毒，中藥大多為天然藥，一藥中常含許多成分，這些成分相互制約，有毒成分也不例外，致使有些含毒成分的中藥在整體上不顯示毒性。三是用量是否適當(dāng)，使用劑量是否適當(dāng)，是確定藥物有毒無毒的關(guān)鍵，未超出人體對藥物的最大承受量即為無毒、超過則為有毒。四是配伍是否合理，如十八反、十九畏、妊娠禁忌、服藥禁忌等。

以上所述，僅是相對而言有毒無毒；劇毒之品固可殺人，小毒之品若孟浪從事，同樣可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此每個中醫(yī)藥工作者必須準(zhǔn)確地掌握每味藥物有無毒性及毒性之強(qiáng)弱，根據(jù)藥物之峻緩，病體之虛實，疾病之深淺，來適當(dāng)選用藥物和確定用量［7］?？傊訌?qiáng)合理用藥研究與指導(dǎo)，提高安全用藥，降低不良反應(yīng)事件發(fā)生，保障人民生命健康，這關(guān)系到患者的切身利益及醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任所在。

［1］ 國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南.中藥學(xué)專業(yè)知識（一）〔M〕.北京：中國醫(yī)藥出版社，2003：28.

［2］ 秦秋.含馬兜鈴酸中藥毒性作用機(jī)理闡明〔J〕.藥物不良反應(yīng)雜志，2006，8：72.

［3］ 孫憲民.關(guān)于中藥劑型創(chuàng)新研究的探討〔J〕.世界科學(xué)技術(shù)－中藥現(xiàn)代化，1999，1（3）：48.