金遠林，周凌云

(1.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518133;2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006)

1 關于“瘀”的認識

據(jù)文字記載，《楚辭》是最早記載“瘀”字的書籍，《楚辭·九辯》提到“形銷鑠而瘀傷”?！墩f文解字》曰:瘀，積血也。從疒，於聲。於，既是聲旁也是形旁，表示停滯?！掇o?！穼Α梆觥钡慕忉?①積血，即瘀血;②郁積。2000年版《中醫(yī)大辭典》載“瘀，瘀積。通常指血液停滯。”可見，雖然自古以來，縱觀各中醫(yī)文獻，“瘀”大多數(shù)作“瘀血”解，并似乎已成學術界共識。但實際上，“瘀”有兩個含義，一個含義所指范圍狹窄，專指“瘀血”;另一含義所指范圍更廣，為“郁積，瘀積”之意，并不限于血液瘀滯，也包括其他物質(zhì)的積滯。如東漢文學家王逸對《楚辭·九辯》之“形銷鑠而瘀傷”注曰:“身體燋枯，被病久也”，此“瘀”即指久病，氣血郁積成病。再如《中醫(yī)大辭典》對《傷寒論》“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃”中的“瘀熱”有也兩個解釋，解釋一:瘀，郁積停滯之意。指郁積在內(nèi)的熱;解釋二:指滯留的瘀血，郁而化熱的病證。因此，我們認為:瘀是指人體氣、血、津液、精運行不暢、瘀滯不通的一種病理狀態(tài)。

2 瘀與中風病

《靈樞·本藏》曰:“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也?！比魵狻⒀?、津液、精瘀而不動，則臟腑功能失調(diào)，經(jīng)絡瘀阻不通，形體官竅失養(yǎng)，百病叢生。腦為奇恒之府、元神之府，氣、血、津液、精瘀滯，則致腦絡瘀阻，腦竅失養(yǎng)，神機失用，發(fā)為中風病。以下從氣郁、痰阻、血瘀3方面來論述“瘀”與中風病的關系。

2.1 氣郁與中風

氣郁則腦之升降出入失衡而致中風。腦為奇恒之府，其氣機升降的特點是“以降為主，降中有升”。腦以降為主，一則腦之濁陰下降，以保持腦之脈絡通暢，不致阻閉;二則腦為元神之府，腦氣下降，神以統(tǒng)五臟之功能活動。降中有升，則水谷精微隨氣上升，以養(yǎng)腦神。氣郁，則腦之升降出入失衡，清陽不升，則腦失所養(yǎng);濁陰不降，則腦絡阻閉，致腦脈閉塞而發(fā)為中風。上升太過，氣機上逆，血隨氣逆，血溢腦脈之外發(fā)為中風。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》言“血之與氣，并走于上，則為大厥”。

氣郁化火、生風而致中風。氣郁日久，則易化火、生風，如《丹溪心法》言:“氣有余便是火?！被鹦在吷希馃嶂吧瞎ビ谀X，損傷腦絡，發(fā)為中風。火熱之邪易于生風，引起肝風內(nèi)動，氣血并逆，直沖犯腦而致中風。

氣郁致痰瘀阻滯腦絡，發(fā)為中風。“氣為血之帥”，“氣能行津”，若氣機郁滯，不能推動血液和津液運行，則血行不利而留為瘀，津液輸布不暢而停為痰飲，痰瘀阻塞腦絡，蒙蔽清竅，神機不利，則發(fā)為中風。《素問·生氣通天論》曰:“大怒則形氣絕，而血菀于上，則為薄厥”，即指大怒氣亂，氣亂血亦亂，血隨氣涌，瘀積于上而致中風。

雖然，在中醫(yī)醫(yī)籍中未見氣郁而致中風病的記載，但由氣郁而引起的氣機失調(diào)、化火、化風、痰阻、血瘀等，無一不是中風病的重要發(fā)病因素。喬磊［1］等對《醫(yī)學正旨擇要》一書中風病的情志致病機理及證治規(guī)律進行了初步研究，并總結(jié)出中風病與情志相關的肝氣郁滯、肝血虧虛、肝脾兩虛等7個證型?，F(xiàn)代醫(yī)學把情緒異常應激列為腦血管病發(fā)病的可干預性危險因素之一，這與我們認為氣郁為中風的重要病因病機的觀點不謀而合。氣郁還與某些中風后并發(fā)癥的發(fā)生有密切關系，如腦卒中后抑郁癥為腦血管病常見并發(fā)癥之一。于存娟等［2］認為腦卒中后抑郁癥的病因病機為本虛標實，本虛即氣虛、腎虛，標實為氣滯、血瘀、痰濁。因此，氣郁是中風病的主要病機之一，甚至可貫穿于中風病的始終。

2.2 痰阻與中風

痰飲的致病特點決定其與中風有密切的關系:①阻滯氣血運行。痰飲之邪，可隨氣血流行，停滯于全身任何部位，阻滯氣機，妨礙血行。正如朱丹溪所云:“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！比籼盗髯⒂诮?jīng)絡，則致經(jīng)絡氣血阻滯，出現(xiàn)肢體麻木、屈伸不利，甚至神志昏仆，半身不遂，口眼喎斜，即發(fā)為中風。②易于蒙蔽心神。痰濁為病，隨氣上逆，易于蒙蔽清竅，擾亂神明，輕則出現(xiàn)頭暈目眩，重則出現(xiàn)中風之神昏仆倒、半身不遂、口眼歪斜等。近代醫(yī)家冉雪峰先生亦曰:“中風腦部病變，痰邪最易壅滯，痰不去，則竅不宣，故除痰為宣竅透絡捷法?！笨梢?，痰阻在中風病的病因病機中占有舉足輕重的地位，而且，其對中風病發(fā)病的影響主要表現(xiàn)在阻絡、閉竅兩方面，絡阻則喎僻不遂，竅閉則昏不知人，構(gòu)成了中風病臨床表現(xiàn)的兩大主癥。

最先提出痰為中風主要病機的是元代醫(yī)家朱丹溪，他在《丹溪心法·中風》指出“東南之人，多是濕土生，痰生熱，熱極生風也”，創(chuàng)中風痰濕生熱之說。繼丹溪之后，“中風從痰論治”的思想長盛不衰。近20年，對中風病病因病機的研究也出現(xiàn)了“痰熱致中”、“痰瘀互結(jié)”、“痰熱腑實”等以“痰”為中風病主要病機的學說?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》第6版教材之“中風病”中列舉的與痰有關的證候有痰瘀閉阻、痰熱腑實、痰熱痰濕蒙竅等?？梢?，痰為中風病的主要病因病機的觀點已經(jīng)成為現(xiàn)代中醫(yī)界的共識。

《素問·通評虛實論篇》云: “仆擊、偏枯，肥貴人則膏粱之疾也?！薄端貑枴け哉摗吩?“飲食自倍，腸胃乃傷”?？梢?，古人早已認識到飲食失調(diào)、嗜食膏粱厚味，易損傷脾胃，滋生痰濕，其人肥胖，易患中風之疾。臨床上，中風病患者往往平素嗜食肥甘厚膩之品，多有高血壓、高脂血癥、糖尿病、動脈硬化等基礎疾病?，F(xiàn)代研究［3］已證明:血脂增高、血液流變學異常，血液的高粘、高凝性狀普遍存在于辨證為痰證的中風病患者，這揭示了血脂及血液流變學異常是痰證相關的病理生理機制。血脂及血液流變學異常與腦卒中發(fā)病的高度相關性也佐證了痰濁與中風病的發(fā)病有密切的關系。

2.3 血瘀與中風

血瘀，則腦脈痹阻，經(jīng)隧不通，氣欲行不通，血欲濡亦不能，而見肢體屈伸不利，甚至廢萎不用諸癥。若血瘀阻滯腦絡日久，血運遲緩，艱澀受阻，其絡脈瘀久之血必沖破血脈，外溢于腦，發(fā)為中風，以致清竅被蒙，神明失聰，元神之府失用，而見昏仆、半身不遂、口眼喎斜諸癥。

中風病的“瘀血”理論始于《內(nèi)經(jīng)》， 《素問·生氣通天論》云:“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。其“血菀于上”即血瘀于上，而引發(fā)中風。漢代張仲景是瘀血學說的奠基人，其在《金匱要略》中首先提出了“瘀血”這個名稱。中風病“瘀血”理論真正發(fā)展及“瘀血”學說的盛行應是建國以后特別是近20年來的事情?；钛龇ㄖ委熤酗L是近年來中風病治療學上的一大特色，并研創(chuàng)出諸多中成藥制劑，如復方丹參、川芎嗪、脈絡寧、血栓通注射液等在臨床上的應用，極大豐富了中風病的治療手段，其確切的療效受到了中西醫(yī)界的認可。眾多實驗研究從血液流變學、血栓學等角度證實了中風瘀血證，為中藥新藥研發(fā)確立了客觀指標，也為中風理論研究和臨床治療指明了方向。

縱觀各代醫(yī)家對中風病證型的論述，不僅血瘀證是中風病的主要證型之一，而且血瘀還廣泛存在于其他各類證型中，如風痰瘀阻證、氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、腎虛血瘀等，因此近現(xiàn)代有學者提出中風病的核心病機為血瘀，治療應以祛瘀為主，無論缺血性中風或出血性中風，活血化瘀法應貫穿于治療的始終。上海第一醫(yī)學院在對血瘀本質(zhì)及活血化瘀的研究［4］中發(fā)現(xiàn)，缺血性中風患者，在血液流變學上，血液的濃稠性，聚集性增大，即出現(xiàn)血液流變學上的濃、粘、凝、聚現(xiàn)象，這與中風血瘀相一致。這些研究揭示了活血化瘀法治療中風病的療效及其機制，也證明了瘀血是中風病的主要病機。

2.4 氣郁、痰阻、血瘀三者皆為“瘀”

中醫(yī)認為:“氣為血之帥”，氣能行血，氣能行津;氣郁，氣機不調(diào)，則血液運行不暢而為血瘀，水液代謝障礙而為痰濁。臨床上，在化痰、袪瘀的同時中還要注重調(diào)理氣機，氣行則血行，氣順則痰消，這樣才能達到滿意的療效。如丹溪主張:“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣。”而痰濁和血瘀均具有阻滯氣機的致病特點。痰來自津，瘀本乎血，在生理上，津血同源，在病理上，痰瘀同源。痰瘀又可相因為患，如瘀血阻滯，礙于氣化，則氣不化津，蓄津為痰;反之痰滯氣機，氣滯則血流不暢而致瘀。故古人有“血不行則為水”、“水不行則為瘀”之說。在治療上，歷代諸多醫(yī)家都主張?zhí)叼鐾?，即“治痰要活血，血活則痰化;治瘀要化痰，痰化則瘀消”。

3 討論

綜上所述，不管是在生理病理上，還是在治療上，氣郁、痰阻、血瘀三者都有著密不可分的關系。三者雖為不同病理產(chǎn)物引起的不同的病理狀態(tài)，但它們的共同致病特點可概括為“瘀”，在中風病的病機中，三者互為因果、相互依存、相互促進，促使中風病的發(fā)生及病情的發(fā)展，“瘀”貫穿著中風病的始終。正如丹溪所言，“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，“若不先順氣化痰，遂用烏、附，又不活血，徒用防風、天麻、羌活輩，吾未見能治也”。他認為，氣積、成痰、瘀血是形成中風病的主要病因病機，而中風病的治療當以“順氣、化痰、活血”為要。這與我們將氣郁、痰阻、血瘀三者合而為“瘀”作為中風病的核心病因病機的觀點不謀而同。在臨床上，我們依據(jù)“瘀”為中風病的核心病機的理論，提出運用祛瘀生新法治療中風病。祛瘀生新法包括3個方面:①袪氣郁，調(diào)氣機。即通過理氣的治療方法，祛除氣瘀，促進氣機的條暢。②袪痰阻，生津精。即通過化痰的治療方法，祛除痰瘀，促進新的津、液、精的生成。③袪血瘀，生血絡。即通過活血化瘀的治療方法，祛除血瘀，促進新血化生和新絡生成。臨床上以祛瘀生新法防治中風病，取得了良好的療效，祛瘀生新法是一種治療中風病有效的治法。

［1］喬磊，楚更五.《醫(yī)學正旨擇要》中風情志致病機理及證治規(guī)律的分析研究 ［J］.云南中醫(yī)學院學報，2012，35(1):10－12.

［2］于存娟，孫海英.淺談腦卒中后抑郁的中西醫(yī)認識［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，10(7):1212－1213.

［3］袁肇凱，簡亞平，黃獻平，等.高脂血癥痰瘀辨證的血脂和血流動力學檢測分析［J］.湖南中醫(yī)學院學報，2001，21(3):1.

［4］戴常梅，周海哲.李軍教授從痰瘀論治腦病驗案三則［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2004，24(6):15.