湯曾耀(綜述)，鄭澤琪(審較)

(1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南昌 330006;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006)

腎動脈狹窄在心血管疾病中的診斷價值

湯曾耀1△(綜述)，鄭澤琪2※(審較)

(1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南昌 330006;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006)

腎動脈狹窄(RAS)與心血管疾病，如難治性高血壓、發(fā)作性一過性肺水腫、反復(fù)心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛等密切相關(guān)。RAS也是引起缺血性腎病，導(dǎo)致腎功能不全及終末期腎病的重要原因之一，對患者生存率具有重要影響。早期診斷、采取合理的治療方案，對改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要意義。

腎動脈狹窄;心血管疾病;心力衰竭;病理生理;治療

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)是指由于動脈粥樣硬化引起的腎動脈管腔狹窄，ARAS與心血管疾病密切相關(guān)。有研究報道即使排外動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病，仍可誘發(fā)或加重心血管事件發(fā)生［1］;ARAS可引起缺血性腎病，是導(dǎo)致腎功能不全及終末期腎病的重要原因之一［2］。ARAS亦是一進展性疾病，雖然其病情進展程度有關(guān)報道不相一致［3-4］，但腎動脈狹窄程度與冠心病嚴(yán)重程度密切相關(guān)［5］，對患者遠期生存率具有重要影響［6-7］。

1 流行病學(xué)特點

動脈粥樣硬化是腎動脈狹窄最常見的病因，據(jù)估計在我國占所有腎動脈狹窄病因的70%左右［8］，在歐美國家約占90%［2］。ARAS是誘發(fā)和加重心血管事件的重要病因。有研究［6，9］報道，即使那些得到理想的內(nèi)科治療的患者，其4年生存率仍顯著低于無腎動脈狹窄者。另外，狹窄程度越高的患者存活率越低，ARAS患者中狹窄95%的存活率(48%)明顯低于狹窄75%的患者(68%)，主要死亡原因是缺血性心臟病。Bajwa等［10］報道在高血壓病患者中，ARAS的發(fā)生率為0%～43%，在慢性腎衰竭的患者中其發(fā)生率為14%。冠心病患者中ARAS的檢出率在20%～25%。在臨床工作中，ARAS的檢出率遠低于這些研究報道，存在著較高的漏診率，早期診斷ARAS，采取合理的治療方案，對改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要意義。

2 自然病程進展

Zierler等［3］運用超聲多普勒檢測80例ARAS患者的腎動脈自然病情進展，在管腔狹窄 ＜60%的單側(cè)ARAS患者中，有23%在1年內(nèi)狹窄超過60%，在管腔狹窄＞60%人群中，1年內(nèi)將有5%的患者發(fā)展為完全閉塞，2年內(nèi)將有11%發(fā)展為完全閉塞。早期發(fā)現(xiàn)ARAS，并干預(yù)其進展將極為必要。

3 對心血管疾病的影響

Bloch等［11］報道，56例雙側(cè)腎動脈狹窄者中23例發(fā)生過一過性肺水腫，34例單側(cè)腎動脈狹窄者中4 例發(fā)生一過性肺水腫，Safian 等［12］、Gray 等［13］報道，腎動脈狹窄與心血管疾病(如難治性高血壓、反復(fù)心力衰竭等)密切相關(guān)，在合并ARAS的心血管疾病患者中，不論采取何種方法治療心血管疾病治療(如藥物、介入、外科搭橋)，都不能改變ARAS對生存率的影響［6］。

3.1 心力衰竭的發(fā)病機制 近年關(guān)于心力衰竭發(fā)病機制的研究在分子生物學(xué)方面有了更進一步認(rèn)識，目前認(rèn)為心力衰竭的發(fā)病機制為：①機械-神經(jīng)內(nèi)分泌機制的激活。心肌的機械牽拉刺激被認(rèn)為是導(dǎo)致心肌肥厚的主要觸發(fā)機制之一，RASS的激活將加重心室重構(gòu)，在心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用。②一氧化氮-活性氧簇的失衡［14］。一氧化氮作為一種細(xì)胞內(nèi)信使分子具有擴張小血管、改善缺血心肌灌注、增加心肌收縮力、抗炎、抗凋亡等作用，在衰竭的心肌細(xì)胞中活性氧簇，如過氧化物、過氧化氫等的產(chǎn)生增加，活性氧簇的過度產(chǎn)生可導(dǎo)致DNA和線粒體的損傷，促進凋亡信號激酶的激活進而導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡。③細(xì)胞凋亡［15］。心力衰竭的發(fā)展與凋亡或程序性細(xì)胞死亡導(dǎo)致心肌細(xì)胞不可逆的丟失有關(guān)，即使是低水平的丟失，都能引起心臟的功能失調(diào)，最終導(dǎo)致心力衰竭。

3.2 ARAS在心血管疾病中的發(fā)病機制 在ARAS形成過程中，一些有害的病理生理機制已在腎臟內(nèi)被激活，這些病生理改變可能會誘發(fā)或加重心血管疾病的發(fā)生。通常認(rèn)為腎動脈狹窄早期主要引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，后期主要表現(xiàn)為水、鈉潴留。①RASS激活，不僅可使血管阻力增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，而且可引起心臟和血管的重構(gòu)，誘發(fā)或加重心功能不全。②后期腎小球濾過率減少，使水、鈉潴留，靜脈壓升高，心臟前負(fù)荷增加，可引起急性肺水腫或急性左側(cè)心力衰竭。③交感神經(jīng)興奮，可使總外周血管阻力增加，可引起高血壓、心力衰竭，誘發(fā)肺水腫、心絞痛等，過度的交感神經(jīng)活化可誘導(dǎo)心肌凋亡、心肌肥厚和局部心肌變性壞死。④氧化應(yīng)激，在動物模型中，腎動脈狹窄可導(dǎo)致活性氧自由基產(chǎn)生增加，一氧化氮-活性氧簇的失衡引起氧化應(yīng)激及抗氧化應(yīng)激的失衡，是慢性腎損害及心力衰竭病理生理進程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這些因素在發(fā)病中互為因果，互相影響，產(chǎn)生放大的病理效應(yīng)，加速心臟、腎臟及其他重要器官臟器的衰竭，致使病死率增加。

3.3 ARAS對腎功能的影響 ARAS還能引起缺血性腎臟病，腎缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，是導(dǎo)致腎功能不全及終末期腎病的重要原因之一。Crowley等［16］對1000多例患者肌酐水平進行了檢測，發(fā)現(xiàn)肌酐水平與腎動脈狹窄程度密切相關(guān)，顯著腎動脈狹窄患者(≥75%)的平均肌酐水平(141 μmol/L)比輕度狹窄患者平均肌酐(97 μmol/L)高出約 40%。

腎功能對心血管疾病有重要影響，Zhang等［7］對1000多例伴有中等程度腎功能不全并行冠狀動脈支架介入治療患者進行隨訪，平均隨訪17個月，結(jié)果提示在冠心病患者中，腎功能不全者遠期病死率明顯高于腎功能正常者。有學(xué)者報道每年約21.6%終末期腎病患者死于心臟疾病。在接受血液透析治療的患者中35%伴有充血性心力衰竭，25%伴有冠狀動脈疾病，9%有心肌梗死史［17］。

4 ARAS的診斷線索

根據(jù)2010ARAS診斷建議［16］，出現(xiàn)以下臨床線索時高度提示ARAS的可能：①55歲之后才開始出現(xiàn)高血壓，且無高血壓家族史者;②發(fā)生急進性高血壓、頑固性高血壓者，或既往得以控制良好的高血壓突然加重者;③經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑治療后，腎功能惡化(特別是血肌酐升高幅度＞30%)者;④出現(xiàn)無法解釋的腎臟萎縮或雙腎長徑差異超過1.5 cm者;⑤出現(xiàn)無法解釋的突然加重和(或)難治性肺水腫、心絞痛者;⑥伴有冠狀動脈多支血管病變、腦血管病變或周圍動脈粥樣硬化性疾病者。

5 血運重建的選擇

當(dāng)臨床證實存在ARAS時，哪些患者需要行血運重建治療一直是臨床醫(yī)師困惑的問題，目前認(rèn)為腎動脈狹窄程度≥70%，跨狹窄收縮壓差＞20 mm Hg［19］時有血運重建指征，但在行再血管化治療前，需要綜合評價腎臟體積大小、腎動脈狹窄程度、患側(cè)腎小球濾過率、動脈狹窄處血流壓力階差，來分析ARAS患者能否從再血管化治療中獲益，若腎實質(zhì)已發(fā)生不可逆損害，行血運重建等措施的獲益不大。當(dāng)腎動脈狹窄合并心功能不全、藥物難以控制的不穩(wěn)定型心絞痛和進行性腎功能損害時，積極的再血管化治療可能獲得較好的臨床益處。Gray等［13］前瞻性研究了39例顯著腎動脈狹窄(＞70%)合并有高血壓、充血性心力衰竭、一過性急性肺水腫患者，行腎動脈支架植入術(shù)后，隨訪21.3個月，28例患者血壓得到較好控制，54.1%腎功能得到改善，25.6%穩(wěn)定，23%惡化，患者因充血性心力衰竭、急性肺水腫的再入院率等情況明顯下降。Kane等［19］的前瞻性研究也有類似發(fā)現(xiàn)，在100例腎動脈狹窄合并有高血壓、腎功能不全患者中，再血管化治療后心力衰竭的癥狀及再入院率均得到較好控制。

目前尚無大型臨床隨機研究支持ARAS血運重建后的獲益，結(jié)論尚有爭議。最近的一項較大樣本的隨機臨床研究(ASTRAL)［20］，共選入806例患者(血管狹窄＞50%)，受試者隨機分為藥物治療有或無血管形成術(shù)2組(每組403例患者)。隨訪時間5年(中位數(shù)34個月)。研究的主要終點事件是腎臟損害的進展，通過肌酐水平倒數(shù)的變化表示。雖然隨訪期間血管形成術(shù)組每年腎功能惡化進展較藥物治療組緩慢，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組血壓變化亦無明顯差異。但是ASTRAL入選病例標(biāo)準(zhǔn)為動脈狹窄≥50%，可能包括部分沒有血流動力學(xué)意義的狹窄(50%～70%)，腎動脈支架術(shù)可能不能獲益而且要承擔(dān)介入治療本身的風(fēng)險。正在進行中的CORAL研究或許能指導(dǎo)臨床合理運用血運重建技術(shù)。

動脈粥樣硬化是全身性血管疾病，ARAS常同時伴有主動脈、冠狀動脈、外周動脈的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化［21］。ARAS常引起腎功能不全和高血壓，是繼發(fā)性高血壓和終末期腎病的重要原因，并可增加心血管疾病的發(fā)病率和病死率，早期診斷、采取合理治療方案，對改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要意義。雖然剛結(jié)束的ASTRAL研究結(jié)果未能對治療方案的選擇提供臨床依據(jù)，但從中可總結(jié)出以下幾點：①單純藥物治療不能阻止ARAS患者腎功能的惡化;②腎動脈支架術(shù)的指征需要嚴(yán)格掌握，以避免無效治療。ARAS是全身動脈粥樣硬化的一部分，腎動脈支架術(shù)成功并不意味著動脈粥樣硬化進程的終止，積極控制危險因素，如調(diào)脂、控糖、降壓、抗血小板等治療，對防止動脈粥樣硬化發(fā)展有深遠的影響，對預(yù)防心血管并發(fā)癥有重大意義，應(yīng)予高度重視。

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Diagnostic Value of Renal Artery Stenosis in Cardiovascular Diseases

TANG Zeng-yao1，ZHENG Zeqi2.(Medicine School of Nanchang University，Nanchang330006，China;2.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang330006，China)

Renal artery stenosis(RAS)and cardiovascular diseases such as intractable hypertension，paroxysmal transient pulmonary edema，repeated heart failure，unstable angina are closely related，which is also an important cause of ischemic nephropathy，renal insufficiency and the end-stage renal disease with great influence on the survival rate.So early detection and rational treatment of renal artery stenosis are of great importance to the patients'quality of life and prognosis.

Renal artery stenosis;Cardiovascular diseases;Heart failure;Pathophysiology;Therapy

R543.5

A

1006-2084(2012)13-2049-03

2012-12-28

2012-02-25 編輯：樓立理