沈玉莉(綜述)，楊毅華(審校)

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515041;2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東汕頭 515041)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的篩查與診斷

沈玉莉1△(綜述)，楊毅華2※(審校)

(1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515041;2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東汕頭 515041)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(DPN)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它是糖尿病患者足部潰瘍和下肢非創(chuàng)傷性截肢的主要原因，影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量，增加了患者的住院率和病死率。因此，早期檢測(cè)出神經(jīng)病變對(duì)預(yù)防糖尿病足的發(fā)生及改善糖尿病患者的預(yù)后有重要意義。目前用于檢測(cè)DPN的方法較多，各有一定的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)就各種檢查方法進(jìn)行闡述。

糖尿病;神經(jīng)病變;糖尿病足

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率逐漸上升，糖尿病已成為威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者足部潰瘍和下肢非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。有研究顯示，15%的糖尿病患者合并有糖尿病足，合并有糖尿病足的患者發(fā)生下肢非創(chuàng)傷性截肢的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病患者的15～46倍［1-2］。DPN具有起病隱匿、緩慢進(jìn)展的特點(diǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征時(shí)已屬病變晚期，此時(shí)已造成不可逆的神經(jīng)損傷，因此早期檢測(cè)出可逆的神經(jīng)病變具有重要意義。

1 臨床常用的問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分系統(tǒng)

DPN的癥狀復(fù)雜多樣，為了量化和評(píng)估其癥狀的嚴(yán)重程度，出現(xiàn)了一些評(píng)估臨床神經(jīng)功能的問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分，如神經(jīng)缺陷評(píng)分、下肢神經(jīng)損害評(píng)分、糖尿病神經(jīng)病變檢查評(píng)分、糖尿病神經(jīng)病變癥狀評(píng)分、密歇根評(píng)分方法、多倫多評(píng)分法等，這些評(píng)分方法在一定程度上為臨床工作者提供了便利，但它們依賴于患者的主觀感受，而忽略了對(duì)無(wú)癥狀性神經(jīng)病變的篩查，容易造成漏診。

2 Neuropad印記法

交感神經(jīng)泌汗功能可反映一些小神經(jīng)纖維功能，它在周?chē)窠?jīng)病變的早期階段就有異常。有研究顯示，足部泌汗功能的缺失是糖尿病患者足部潰瘍的危險(xiǎn)因素［3］。Neuropad是一種鈷鹽石膏貼膏，它利用汗液與貼膏內(nèi)物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而產(chǎn)生變色的原理來(lái)檢查患者控制汗液分泌的神經(jīng)功能，若貼膏從最初的藍(lán)色完全變?yōu)榉凵臅r(shí)間＞10 min，則為異 常。Papanas 等［4］發(fā) 現(xiàn)Neuropad貼膏完全變色的時(shí)間與震動(dòng)感覺(jué)閾(vibration perception thresholds，VPT)值呈正相關(guān)，而VPT值與糖尿病足發(fā)生密切相關(guān)，據(jù)此推測(cè)Neuropad異?？深A(yù)測(cè)糖尿病足的發(fā)生。另有研究顯示，Neuropad檢查與表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度相關(guān)［5］。Papanas 等［6］研 究 也 顯 示Neuropad檢查與神經(jīng)缺陷評(píng)分評(píng)分具有良好的相關(guān)性，其篩查 DPN的靈敏度為 83.33%，特異度為68.04%。Neuropad具有簡(jiǎn)單、易操作、廉價(jià)等特點(diǎn)，且可用于患者的自我監(jiān)測(cè)，為臨床早期篩查DPN提供了便利［7］，但檢查結(jié)果易受周?chē)h(huán)境的溫度及濕度影響，這在一定程度上限制了其廣泛推廣。

3 NeuroQuick檢查

NeuroQuick是一種新型手持式電子檢查儀器，它具有體積小、質(zhì)量輕、易攜帶等特點(diǎn)。它利用不同風(fēng)速(1～10級(jí)風(fēng)速)刺激足部皮膚原理來(lái)測(cè)得NeuroQuick閾值，檢測(cè)時(shí)NeuroQuick需與患者足部皮膚保持23 cm的距離，自最小風(fēng)速開(kāi)始，患者最先開(kāi)始感覺(jué)到風(fēng)流的風(fēng)速值即為NeuroQuick值(1～10)，若患者自始至終未感覺(jué)到風(fēng)流，則NeuroQuick值為11。Ziegler等［8］研究顯示，NeuroQuick閾值與溫感覺(jué)閾值、涼感覺(jué)閾值相關(guān)，在NeuroQuick異常的患者中溫感覺(jué)正常者占34%、冷感覺(jué)正常者占32%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些數(shù)據(jù)表明NeuroQuick比涼溫覺(jué)檢查敏感，可以篩查出早期小的神經(jīng)纖維病變。Haussleiter等［9］研究顯示，NeuroQuick檢查與定量感覺(jué)檢查(quantitative sensory testing，QST)相比在評(píng)價(jià)小神經(jīng)纖維病變方面具有較高特異性，但敏感性較低。目前對(duì)NeuroQuick的研究相對(duì)較少，其能否作為DPN的早期篩查方法并廣泛應(yīng)用于臨床還需要進(jìn)一步大樣本實(shí)驗(yàn)研究。

4 神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查

神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查具有無(wú)創(chuàng)、客觀、敏感、可靠等特點(diǎn)，目前常作為臨床工作中診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)。DPN可同時(shí)累及有髓鞘的大、小神經(jīng)纖維和無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維，當(dāng)神經(jīng)纖維的髓鞘、朗飛結(jié)及軸索出現(xiàn)變性時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)功能就出現(xiàn)異常，但是神經(jīng)傳導(dǎo)功能主要反映有髓鞘的大神經(jīng)纖維的功能狀態(tài)，而不能反映小神經(jīng)纖維病變及脫髓鞘的神經(jīng)纖維病變，這可導(dǎo)致臨床部分有明顯末梢神經(jīng)病變癥狀的患者漏診。最近有研究者提出，傳導(dǎo)速度分布圖通過(guò)觀察神經(jīng)纖維不同傳導(dǎo)速度的分布情況來(lái)反映神經(jīng)纖維受損的情況，比傳統(tǒng)的電生理檢查更簡(jiǎn)單，且具有良好的敏感性，可用作DPN早期診斷的敏感指標(biāo)［10］。

5 QST

QST具有多種感覺(jué)測(cè)量模式，可以較全面地評(píng)估有髓鞘的大、小神經(jīng)纖維功能或無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維功能。早在1992年，美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì)就在一個(gè)糖尿病神經(jīng)病變的流行病學(xué)研究和藥物試驗(yàn)中，把QST作為一個(gè)有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。近年來(lái)隨著QST技術(shù)的快速發(fā)展，在DPN診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

目前QST檢查分很多種，如定量音叉、10 g等不同規(guī)格的尼龍絲、VPT檢查、Tip-therm涼溫覺(jué)檢查、PhysitempNTE-2a T溫度檢查儀、West Chester P以及計(jì)算機(jī)輔助分析儀器檢查等，計(jì)算機(jī)輔助檢查系統(tǒng)能較為系統(tǒng)地檢查患者的振動(dòng)覺(jué)、溫度覺(jué)、痛覺(jué)等改變，但費(fèi)用高、費(fèi)時(shí)。在QST中，VPT測(cè)定和Semmesweinstein單絲檢測(cè)這兩種檢查最常用，且已得到國(guó)際認(rèn)可，通常用這兩種方法聯(lián)合篩查DPN，能較穩(wěn)定地評(píng)價(jià)DPN程度，并可用于預(yù)測(cè)糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)性［12］。

VPT的檢測(cè)有多種方法，如分度音叉、Xilas VPT、Physitemp Vibratron、計(jì)算機(jī)輔助感覺(jué)評(píng)估系統(tǒng)、數(shù)字振動(dòng)感覺(jué)測(cè)試儀等。上述檢測(cè)方法中以音叉檢查、數(shù)字振動(dòng)感覺(jué)測(cè)試儀的臨床應(yīng)用及文獻(xiàn)報(bào)道較多。目前常用的音叉有兩種：128 Hz音叉和Rydel-Seiffer音叉(64 Hz)，它們都是半定量的震動(dòng)感覺(jué)檢查方法。音叉檢查與QST有很好的相關(guān)性，可用于DPN的篩查、有效的預(yù)測(cè)足部潰瘍。雖然音叉檢查具有快捷、簡(jiǎn)單、廉價(jià)等特點(diǎn)，但它畢竟只是一種粗略的檢查方法，無(wú)法客觀量化，只能用于篩查。與音叉相比，數(shù)字震動(dòng)感覺(jué)定量測(cè)試儀則較為方便和可靠，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是一種客觀、可靠的檢查方法。一般認(rèn)為任意一足的VPT＞25 V，提示其發(fā)生神經(jīng)性潰瘍?yōu)楦唢L(fēng)險(xiǎn);如果VPT在16～24 V之間提示中度風(fēng)險(xiǎn);如果VPT＜15 V則提示低風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)曼徹斯特大學(xué)糖尿病中心的Young等［13］開(kāi)展了一項(xiàng)VPT預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍的前瞻性研究，結(jié)果提示VPT＞25 V的糖尿患者，其未來(lái)發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性是VPT＜15 V人群的7倍，這一結(jié)論在學(xué)術(shù)界得到廣泛認(rèn)可。Jayaprakash等［14］的一項(xiàng)大樣本臨床研究證實(shí)了VPT診斷DPN的有效性，研究顯示VPT與單絲及音叉檢查具有良好的相關(guān)性。

Semmes-weinstein單絲檢查中的單絲是由一系列不同口徑的尼龍絲組成，它常被用來(lái)篩查糖尿病患者足部保護(hù)性感覺(jué)的缺失，以5.07/10 g單絲最常用，有研究顯示，5.07/10 g單絲用于預(yù)測(cè)足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)靈敏度為86%～100%。Feng等［15］通過(guò)對(duì)不同位置檢查結(jié)果與足部潰瘍的比較得出，大腳趾底部、第三跖骨和第五跖骨的敏感性高于其他位置。單絲檢查點(diǎn)有很多，目前對(duì)于檢測(cè)位置的數(shù)目仍沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，由于單絲檢查的部位、點(diǎn)數(shù)、檢查人群的不同及檢查結(jié)果異常的定義不同，其診斷周?chē)窠?jīng)病變的靈敏度為41%～93%，特異度為68%～100%。Wilasrusmee等［16］研究顯示，新型自動(dòng)單絲檢查(計(jì)算機(jī)輔助)與普通單絲檢查及震動(dòng)感覺(jué)檢查具有良好的一致性，是一種可靠的、簡(jiǎn)單的、節(jié)省勞動(dòng)力的檢查方法。單絲檢查具有操作簡(jiǎn)單、便于攜帶、重復(fù)性好的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中被廣泛推廣，但由于糖尿周?chē)窠?jīng)病變同時(shí)有大、小神經(jīng)纖維受損，而單絲檢查主要反映大神經(jīng)纖維受損的情況，容易造成漏診，不推薦單獨(dú)使用單絲檢查，目前推薦與其他檢查方法聯(lián)合使用來(lái)提高診斷率。

6 形態(tài)學(xué)檢查方法

神經(jīng)組織活檢可以直接觀察到神經(jīng)結(jié)構(gòu)改變的情況，可以客觀地評(píng)價(jià)及診斷神經(jīng)受損的程度，主要包括神經(jīng)活檢和皮膚活檢。

6.1 神經(jīng)活檢 神經(jīng)活檢尤其是外踝后方的腓腸神經(jīng)活檢，在外周神經(jīng)病變的診斷中已經(jīng)使用多年，可用于確診早期的DPN。神經(jīng)活檢是一種有明確后遺癥的侵入性、傷害性檢查，易造成檢查部位持續(xù)性疼痛、感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)缺失、寒冷耐受不良、感染等不良后果。近年來(lái)有人提出骨間后神經(jīng)活檢比腓腸神經(jīng)活檢取材方便、并發(fā)癥少，可替代腓腸神經(jīng)活檢來(lái)診斷早期DPN［17-18］。但它終究是一種創(chuàng)傷性檢查，且神經(jīng)活檢多采取某部位某一點(diǎn)神經(jīng)作為樣本，它只能反映某一時(shí)刻、某一根、某一點(diǎn)的信息，不能夠全面反映神經(jīng)反應(yīng)環(huán)的功能，因此隨著QST及電生理技術(shù)的普及，神經(jīng)活檢一般不推薦作為DPN的常規(guī)檢查方法，目前主要用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

6.2 皮膚活檢 近年來(lái)隨著表皮神經(jīng)纖維的標(biāo)志物——蛋白基因產(chǎn)物PGP-9.5、P物質(zhì)、降鈣素等基因相關(guān)蛋白的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用免疫組織化學(xué)的方法進(jìn)行皮膚活檢已越來(lái)越被重視。它通過(guò)觀察表皮內(nèi)樹(shù)突的數(shù)量、密度、長(zhǎng)度等對(duì)神經(jīng)病變進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。Sumner等［19］研究發(fā)現(xiàn)有些患者在糖耐量異常、神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常、神經(jīng)活檢正常時(shí)，皮膚活檢就可發(fā)現(xiàn)小神經(jīng)纖維病變。Shun等［20］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度減少，與糖尿病患者的熱感覺(jué)閾、糖尿病病程密切相關(guān)。這些研究都表明皮膚活檢可用于DPN的早期診斷。與腓腸神經(jīng)活檢相比，皮膚活檢創(chuàng)傷性小，對(duì)小纖維神經(jīng)病變更敏感，但它仍是一種創(chuàng)傷性檢查，且技術(shù)要求高，僅在神經(jīng)傳導(dǎo)功能、電生理等非侵入性檢查未見(jiàn)異常時(shí)，且經(jīng)患者同意后才考慮此檢查，因而它一般不作為DPN的常規(guī)檢查，目前較常用于實(shí)驗(yàn)研究。

7 角膜共聚焦顯微鏡技術(shù)

角膜主要接受三叉神經(jīng)纖維分支支配，這些神經(jīng)纖維主要包括有髓的Aδ及無(wú)髓鞘的C類(lèi)纖維，而DPN患者的足部同類(lèi)纖維常常受損，因而有人提出通過(guò)觀察角膜內(nèi)神經(jīng)纖維受損的情況來(lái)了解有無(wú)周?chē)窠?jīng)病變。目前研究認(rèn)為角膜共聚焦檢查是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)傷性的檢查，它可以在細(xì)胞水平上觀察角膜支配纖維的結(jié)構(gòu)變化來(lái)反映DPN的嚴(yán)重程度。Malik等［21］首先提出了角膜神經(jīng)纖維的受損程度與糖尿病患者周?chē)窠?jīng)纖維的病變程度有關(guān)。另外還發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病周?chē)窠?jīng)變程度的增加，角膜的敏感度也逐漸下降。Pritchard等［22］也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，并認(rèn)為角膜敏感度可作為DPN早期診斷的敏感指標(biāo)。研究顯示角膜纖維密度、神經(jīng)纖維長(zhǎng)度、神經(jīng)纖維分支密度、神經(jīng)纖維的曲折度與DPN的嚴(yán)重程度相關(guān)［23-24］。由于其設(shè)備昂貴、技術(shù)要求高等特點(diǎn)，目前階段僅用于實(shí)驗(yàn)研究。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及技術(shù)水平的提高，角膜共聚焦纖維鏡技術(shù)可能成為最有效的無(wú)創(chuàng)傷性的神經(jīng)病變檢查方法。

8 診斷DPN的其他方法

磁共振成像、運(yùn)用微電極測(cè)量神經(jīng)內(nèi)膜的氧張力、利用熒光血管造影及微光導(dǎo)分光光度計(jì)技術(shù)來(lái)測(cè)量腓腸神經(jīng)的血流及氧飽和度等方法為DPN的早期診斷提供了新手段，但這些操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、費(fèi)用高、專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求高，目前也僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用較多。

綜上所述，問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分系統(tǒng)、單絲及音叉檢查適用于DPN初步篩查，神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查、QST及形態(tài)學(xué)檢查用于DPN的確診，DPN診斷的進(jìn)展包括Neuropad印記法、NeuroQuick檢查、角膜共聚焦顯微鏡技術(shù)、磁共振成像等，已開(kāi)始在臨床應(yīng)用，但其臨床意義有待于循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步驗(yàn)證。DPN篩查和診斷方法各有利弊，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況、治療需要等來(lái)選擇，目前推多薦多種方法聯(lián)合使用，有助于早期診斷DPN，早期治療，更好地預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

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Screening and Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy

SHEN Yu-li1，YANG Yi-hua2.(1.Shantou Uiversity Medical College，Shantou515041，China;2.Department of Endocrinology，the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou515041，China)

Diabetic peripheral neuropathy(DPN)is one of the most severe complications of diabetes，which has been identified as a key element in the causal pathway to foot ulceration and other lower-extremity non-traumatic amputation，impaired quality of life and increased hospitalization rates and mortality.Therefore，early detection is essential to prevent diabetic foot and improve the prognosis of patients with diabetes.Currently there are various ways to detect DPN with a certain application value respectively，which are to be elaborated here.

Diabetes;Neuropathy;Diabetic foot

R587.2

A

1006-2084(2012)13-2081-03

2011-12-02

2012-02-23 編輯：伊姍