蔡 怡, 指 導(dǎo)： 周 青

(1.云南省中醫(yī)中藥研究院, 云南 昆明 650223；2.云南中醫(yī)學(xué)院, 云南 昆明 650500)

艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome,AIDS),是由人類感染免疫缺陷病毒(HIV)引起的難治性重大傳染病。一旦感染了HIV,將導(dǎo)致CD4+細(xì)胞的大量死亡和功能喪失,繼而使機(jī)體出現(xiàn)慢性進(jìn)行性的免疫功能缺陷,終因并發(fā)機(jī)會(huì)性感染和腫瘤致死。主要傳播途經(jīng)為血液傳播、性傳播和母嬰傳播。其核心是通過性傳播和血液傳播。性傳播及靜脈吸毒傳播是我省艾滋病最主要的傳播途徑，云南省于1989年首次在靜脈吸毒人群中檢出HIV感染者[1]，至1999年靜脈吸毒者HIV感染率全省平均27.8%，并在賣淫人群、男性性病患者、孕產(chǎn)婦、獻(xiàn)血人員中檢出不同比例的HIV感染者[2]。有研究表明[3]在綜合性醫(yī)院的不同科室發(fā)現(xiàn)的HIV感染者及AIDS患者，其傳播途徑主要也是靜脈吸毒及性傳播，分別占47.37%和36.85%。

1 中醫(yī)藥對(duì)2種途徑感染HIV/AIDS患者的研究進(jìn)展

目前中醫(yī)藥在對(duì)2種途徑感染HIV/AIDS患者的認(rèn)識(shí)和臨床研究方面已取得了一定進(jìn)展，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 艾滋病是一種新發(fā)的傳染病,中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中雖無艾滋病病名,但根據(jù)本病的發(fā)病過程與臨床癥狀,與中醫(yī)的某些病證、基本理論在認(rèn)識(shí)上有相似之處。如《素問》指出:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似?！倍鄶?shù)人認(rèn)為艾滋病應(yīng)屬于“瘟疫”、“疫病”、“伏氣溫病”、“虛勞”等范疇[4]。針對(duì)不同感染途經(jīng)致病的病因病機(jī)各醫(yī)家有不同見解，屈冰[5]認(rèn)為艾滋病是因邪毒內(nèi)侵,經(jīng)血液、房室勞傷或胎生而侵入體內(nèi),伏于募原,侵蝕臟腑及氣血津液,漸至臟腑虛損,氣血陰陽失衡,臨床可表現(xiàn)為脾胃虛弱、肺衛(wèi)不固、腎陰陽兩虛及痰濕、瘀血為患,發(fā)病與傳變符合伏邪發(fā)病的特征與規(guī)律。楊鳳珍等[6]認(rèn)為艾滋病以腎虛為本,疫毒為標(biāo),因正虛邪盛、五臟氣血陰陽耗傷,終至元陰元陽損傷,諸臟精氣耗竭而死。李發(fā)枝等[7]認(rèn)為艾滋病“疫毒”是通過血液、性接觸或母嬰傳播侵入人體，以首先損害脾臟，導(dǎo)致脾氣虧虛，進(jìn)而致五臟氣血陰陽俱虛為主要病機(jī)的特殊“疫毒”，與傳統(tǒng)意義上的“疫毒”在性質(zhì)上是不同的。劉學(xué)偉等[8]認(rèn)為艾滋病病因應(yīng)當(dāng)為疫毒病邪,毒邪自精竅、皮膚而入,伏于三焦膜原或伏于營(yíng)分血絡(luò),內(nèi)合于營(yíng),一致衛(wèi)氣營(yíng)血病理改變及三焦臟腑功能逆亂,二致五臟氣血陰陽虛衰、三焦命門元?dú)夂慕?三致五臟元?dú)馓摀p,進(jìn)一步導(dǎo)致各種毒邪侵犯與留戀,應(yīng)該說在艾滋病發(fā)生發(fā)展的過程中,始終貫串著正虛邪實(shí)的動(dòng)態(tài)病理變化。

1.2 中醫(yī)治療2種途徑感染HIV/AIDS患者的研究進(jìn)展 西醫(yī)的抗病毒療法(Highly ActiveAnti Retroviral Therapy,HAART)雖有一定程度的殺滅HIV的作用,但由于HIV靶作用于人體的免疫細(xì)胞CD4+,在對(duì)抗HIV作用的同時(shí),CD4+細(xì)胞也遭到抑制甚至死亡,人體的免疫能力反而被削弱。久而久之會(huì)引起機(jī)體受損,正邪俱衰。目前HAART療法的副作用和耐藥性問題仍存在,停藥后的反跳現(xiàn)象顯示患者仍未治愈[9]。

李勇[10]等對(duì)不同傳播途經(jīng)感染的HIV/AIDS患者的臨床表現(xiàn)及中藥干預(yù)效果研究表明，不同傳播途徑導(dǎo)致的HIV/AIDS患者,在CD4+細(xì)胞相同的情況下,癥狀體征和KPS評(píng)分會(huì)有差異;對(duì)于不同傳播途徑導(dǎo)致的HIV/AIDS患者,應(yīng)用中藥都可能起到治療效果;不同傳播途徑的HIV/AIDS患者其預(yù)后是否有差異,有待于研究。在中醫(yī)藥治療艾滋病方面,許多專家認(rèn)為重在治虛,并時(shí)時(shí)顧護(hù)HIV感染者的正氣,切忌濫用清熱解毒之品,而且臨床上應(yīng)用活血化瘀治法效果不佳[11]。李崇忠[12]提出了“虛癆說”與“腎虛淫邪說”,同時(shí)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“精氣奪則虛”的理論,及“虛者補(bǔ)之”、“損者益之”作指導(dǎo),確立了“脾”、“腎”在整個(gè)治療過程中的地位與作用。在對(duì)艾滋病的研究上,過去大量資金和人力是用于HIV方面,近年來已把研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向免疫系統(tǒng)[13]。國(guó)內(nèi)不少研究工作者也認(rèn)為:中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在整體,在免疫,研究重點(diǎn)應(yīng)該定位在免疫上[14]。目前已發(fā)現(xiàn)不少單味中草藥、復(fù)方以及針灸等特色療法,不僅能調(diào)節(jié)艾滋患者免疫功能,改善癥狀,還能減除抗病毒藥的毒副作用,控制機(jī)會(huì)性感染,提高生存質(zhì)量,延長(zhǎng)存活期。

趙曉梅等[15]于1989～1994年在坦桑尼亞收治近千例HIV感染者，選取490例進(jìn)行辨證分型：早期屬肺氣虛334例，中期屬肺脾氣陰兩虛128例，晚期屬脾腎氣虛28例。方路等[16]對(duì)云南省180例HIV/AIDS患者的中醫(yī)癥狀及證候進(jìn)行調(diào)查，得出證候總體分布規(guī)律：多見虛實(shí)夾雜的證候，180例中氣陰兩虛116例(57.22%)，邪毒熾盛18例(10%)，邪毒內(nèi)蘊(yùn)24例(13.33%)，肝腎不足8例(4.44%)，肝脾腎俱虛12例(13.88%)；另有2例為無癥狀感染者。胡建華等[17]對(duì)北京佑安醫(yī)院100例艾滋病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究，結(jié)果為：氣血兩虛24例，氣陰兩虛25例，氣虛血瘀17例，肝郁氣滯10例，肺脾兩虛1例，脾腎兩虛4例，腎陰虧虛1例，肝經(jīng)風(fēng)火3例，濕熱內(nèi)蘊(yùn)8例，痰氣郁結(jié)1例，脾虛濕盛3例，肝郁脾虛2例，陰虛火旺1例。丘紅等[18]對(duì)河南省274例HIV/AIDS患者進(jìn)行中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查，總結(jié)出現(xiàn)的證候達(dá)29種，發(fā)生率較高的依次為脾肺氣虛、風(fēng)熱蘊(yùn)絡(luò)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛、氣陰兩虛等。很多患者不只出現(xiàn)1種證候，病變主要涉及肺脾腎三臟，該調(diào)查以肺脾為多，肺脾虧虛的表現(xiàn)較突出，其次為肝腎虧虛。由上面數(shù)篇文獻(xiàn)的辨證分型及其分布頻率來看，不同時(shí)期、地區(qū)的艾滋病中醫(yī)證候流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果均存在很大的隨機(jī)性，均有不同程度的差異，部分證型是一致的，但分布頻率差別卻比較大。黃劍雄等[19]認(rèn)為出現(xiàn)這樣的差異，一方面可能是因?yàn)椴煌芯康谋徽{(diào)查者(患者群體)存在如下情況：1、不同感染途徑的患者群證候分布可能有差異，如靜脈吸毒感染HIV與輸血感染HIV的患者群總體證候特點(diǎn)可能有一定程度的差異：2、不同研究的患者群所處的氣候、地區(qū)、家庭、社會(huì)等復(fù)雜的外在環(huán)境影響因素差異較大；3、不同研究所調(diào)查的病例數(shù)的差別也較大，一般來說，流行病學(xué)調(diào)查的病例數(shù)越多，越能減少偏倚，較好地反映實(shí)際情況；4、不同研究的患者群體總體病情輕、重的分布差異較大；5、由于艾滋病期患者免疫力低下，各種機(jī)會(huì)性感染層出不窮，癥狀多而復(fù)雜，證候規(guī)范化有很大的難度。并且由于病情不斷變化，不容易提煉出艾滋病常見證候(證型)。

中醫(yī)專家經(jīng)過20多年的臨床探索,總結(jié)出艾滋病的中醫(yī)辨證分型共計(jì)30余種,一般可歸為3類:第一類是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)艾滋病病期劃分的基礎(chǔ)上再進(jìn)行各階段的中醫(yī)辨證分型論治,即先分期再分型;第二類是直接以中醫(yī)的辨證分型來指導(dǎo)艾滋病的臨床治療;第三類,以辨證為主,結(jié)合辨病分期[20]。楊鳳珍等[6]對(duì)艾滋病進(jìn)行分期辨證論治:急性期,治以清解透熱、涼血解毒,以柴葛解肌湯合升降散加減。無癥狀HIV感染期,治以益氣培元、解毒逐邪,以保元湯合升降散、達(dá)原飲加減。艾滋病期,分正虛與邪實(shí),正虛包括:(1)脾腎陽虛,治以溫陽固脫、健脾瀉肝,以四神丸合補(bǔ)中益氣湯、痛瀉要方加減;(2)腎陰虧虛,治以補(bǔ)陰填精,以大補(bǔ)陰丸合左歸丸加減;(3)陰陽兩虛治以補(bǔ)腎填精、育陰壯陽,以補(bǔ)元飲(自擬方)加味。邪實(shí)包括(1)穢濁內(nèi)蘊(yùn)、心脾積熱,治以清瀉心脾、去腐化濁,以瀉黃散合左金丸加減;(2)熱毒熾盛、痰蒙清竅,治以清熱解毒、涼營(yíng)熄風(fēng)、化痰開竅、佐以扶正,以羚羊鉤藤湯加減;(3)邪毒阻絡(luò)、氣虛血瘀,治以清熱解毒、涼血消瘀、佐以扶正,以消瘤飲加減。

2 影響兩種途徑感染HIV/AIDS患者疾病進(jìn)展的相關(guān)研究

張言敏等綜述資料認(rèn)為感染者的年齡、性別、體重指數(shù)、貧血、免疫功能狀態(tài)、病毒載量、抗病毒治療等因素都會(huì)對(duì)疾病進(jìn)展產(chǎn)生影響[21]。有研究顯示，不同傳播途徑發(fā)展為AIDS的時(shí)間有所不同,MSM平均9 a，經(jīng)血傳播平均9.6 a，異性性傳播平均10.3 a，靜脈注射吸毒(IDU)傳播平均超過11 a[22]。表明不同的感染途徑對(duì)疾病自然病程也會(huì)產(chǎn)生影響。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)靜脈吸毒HIV感染者存活時(shí)間長(zhǎng)于其他傳播途徑感染的患者，也即靜脈吸毒HIV感染者病程進(jìn)展在幾種傳播途徑中最慢，而性傳播HIV感染者病程進(jìn)展稍快。筆者在臨床治療觀察中也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)靜脈吸毒HIV感染者臨床癥狀多樣、復(fù)雜多變，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)較為穩(wěn)定，而性傳播HIV感染者臨床癥狀不明顯，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)下降較靜脈吸毒者快。經(jīng)中醫(yī)治療后感染者臨床癥狀如乏力、納呆、發(fā)熱、體重減輕、自汗、盜汗等均有不同程度緩解，且堅(jiān)持接受中醫(yī)治療的患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)能維持穩(wěn)定。在治療過程中筆者還發(fā)現(xiàn)，有部分靜脈吸毒HIV感染者在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)水平較高(>350/mm3)時(shí)即出現(xiàn)發(fā)病期相關(guān)癥狀或突然死亡；然而也有多數(shù)性傳播HIV感染者在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)水平偏低(<350/mm3甚至<200/mm3)時(shí)仍未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，且能維持1 a甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)病程進(jìn)展也展開了廣泛而深入的研究，提出了預(yù)示疾病進(jìn)程的多項(xiàng)指標(biāo)，如CD8+CD38+、CD4+CD25+Foxp3+(Treg)細(xì)胞、CD4+CD45RA+、CD4+CD45RO+T淋巴細(xì)胞、CD4+細(xì)胞趨化因子受體CCR5表達(dá)水平等，對(duì)與病程進(jìn)展相關(guān)的機(jī)制進(jìn)行了一定的研究。除了靜脈吸毒感染外，性傳播感染途徑首先在黏膜局部的靶細(xì)胞中建立初步的增殖，然后再向全身有關(guān)系統(tǒng)(淋巴結(jié)、胸腺、脾臟等)蔓延，而建立局部感染主要針對(duì)表達(dá)CD4+細(xì)胞分子和趨化素受體CCR之一的細(xì)胞(包括T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，甚至樹突狀細(xì)胞)。它們都是HIV的靶細(xì)胞。病毒與CD4+細(xì)胞分子和CCR5等趨化素受體結(jié)合本身就是對(duì)靶細(xì)胞的信號(hào)刺激，并構(gòu)成對(duì)免疫系統(tǒng)的激活。隨后病毒在這些細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行增殖復(fù)制，導(dǎo)致了外周血中CD4+細(xì)胞數(shù)目的迅速下降，同時(shí)也改變了T細(xì)胞，包括CD T細(xì)胞和CDs T細(xì)胞在外周血和淋巴器官之間的運(yùn)動(dòng)平衡，從而疾病出現(xiàn)不同進(jìn)展表現(xiàn)[23]。

3 中醫(yī)藥治療兩種途徑感染HIV/AIDS患者的優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)以人為本，整體調(diào)節(jié),辨證論治。其主要針對(duì)艾滋病患者，而不是單純的艾滋病毒。其特點(diǎn)是毒性小，作用持久，中草藥經(jīng)過合理配伍，可多靶位作用于人體不同部位，調(diào)動(dòng)機(jī)體各種積極性，不但增強(qiáng)人體正氣，還能改善癥狀，穩(wěn)定和提高免疫力[24]，盡快促進(jìn)免疫功能重建，削弱HIV毒性，推遲發(fā)病，使感染者長(zhǎng)期帶毒生存，提高生存質(zhì)量，減少機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率，達(dá)到扶助正氣和抑制病毒的雙向調(diào)節(jié)目的。中醫(yī)藥治療艾滋病對(duì)抗病毒西藥還有減毒增效的作用。針對(duì)HIV感染的不同階段，治療的重點(diǎn)也不同，采用中西醫(yī)分期辨證治療的關(guān)鍵能抓住疾病治療的最佳時(shí)機(jī)，更有效的治療艾滋病。中醫(yī)治療艾滋病原則是越早越好，早期無癥狀，重在保護(hù)患者的免疫功能，減輕其被HIV破壞的程度，延長(zhǎng)不發(fā)病的時(shí)間。中期患者中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥抑制HIV，中藥減毒增效，增加患者對(duì)抗病毒藥的耐受性和服藥依從性，同時(shí)中藥有很好的對(duì)抗機(jī)會(huì)性感染的作用。晚期以中藥扶正減輕癥狀，可延長(zhǎng)患者生命。分型分期辨證治療艾滋病和艾滋病復(fù)雜多變的臨床特點(diǎn)有關(guān)，對(duì)兩種途經(jīng)HIV感染的患者采用不同中醫(yī)辨證治療方案能發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特色優(yōu)勢(shì)，也是符合云南省艾滋病疫情需求的。

4 結(jié)論

經(jīng)過大量文獻(xiàn)調(diào)查，以往對(duì)中醫(yī)藥治療HIV感染者的研究過于強(qiáng)調(diào)其對(duì)免疫功能的提高作用，對(duì)不同感染途徑的療效沒有嚴(yán)格區(qū)分，對(duì)影響疾病進(jìn)展的因素考慮不足，導(dǎo)致對(duì)中醫(yī)藥治療艾滋病的療效分析不夠準(zhǔn)確。目前少有文獻(xiàn)對(duì)不同途經(jīng)感染的HIV/AIDS患者的臨床療效及其差異性有報(bào)到，觀察中醫(yī)藥對(duì)不同感染途徑HIV感染者療效差異，為進(jìn)一步形成不同途徑HIV/AIDS患者的中醫(yī)治療方案提供依據(jù)是非常重要的。

中醫(yī)藥是一個(gè)偉大的寶庫(kù),應(yīng)廣開思路,多方探索,深入挖掘,充分發(fā)揮中醫(yī)、中藥的優(yōu)勢(shì)和巨大潛力,力求在中醫(yī)藥治療AIDS領(lǐng)域取得突破性進(jìn)展。在減少患者痛苦、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生命和遏制其發(fā)展蔓延的同時(shí),加快中醫(yī)藥走向世界的步伐。

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