龔 成

（湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，湖北 恩施445000）

慢性鼻－鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著技術(shù)的成熟、設(shè)備的更新，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)已成為治療慢性鼻－鼻竇炎的一種有效方法?；仡櫺苑治?007年4月—2008年12月筆者親自實施功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)、換藥、術(shù)后隨訪的320例患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者320 例，男181 例，占56.56%，女139 例，占43.44%。年齡最小15歲，最大65歲，平均51歲。病程最短半年，最長26年。臨床表現(xiàn)主要有：鼻塞、膿涕、鼻后滴漏、頭痛、嗅覺減退、鼻出血、眶周腫痛等。所有患者術(shù)前均曾行長期（3個月至5年）藥物保守治療，療效欠佳；術(shù)前全部患者均行鼻竇冠狀位CT 掃描，部分加做鼻竇軸狀位CT掃描；術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片等檢查，均無手術(shù)禁忌癥。并按《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（1997年，?？冢┓中头制冢渲?型153例，占47.81%，2型105例，占32.81%，3型62例，占19.38%。

1.2 麻醉方法

195例采用局部麻醉，即1%丁卡因棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，結(jié)合1%利多卡因行鼻堤和中鼻道入口處行篩前神經(jīng)終末支阻滯麻醉；125例采用氣管插管全身麻醉，其中80例術(shù)中采用控制性降壓。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后隨訪

手術(shù)步驟參照Messerklinger術(shù)式，根據(jù)病情開放各組鼻竇腔，鼻中隔偏曲的同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)85例。術(shù)后隨訪：患者取坐靠位，均采用1%丁卡因加1%麻黃素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉并收縮，在0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡直視下，對手術(shù)后鼻腔各竇口開放后重新閉鎖，竇口周邊生長囊泡、鼻腔粘連等情況用鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)器械進(jìn)行相應(yīng)處理，恢復(fù)正常鼻腔解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后隨訪時間：術(shù)后10天之內(nèi)不作任何處理，僅根據(jù)情況去除少量積血、血痂及膠狀分泌物，10天左右行第一次換藥處理，以后間隔半月隨訪1次，持續(xù)約2個月，以后間隔2～3個月隨訪1次，持續(xù)約半年，以后半年至1年隨訪1次即可。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（1997年，?？冢闃?biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組320例均行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療，術(shù)后定期隨訪半年至1年左右。術(shù)后隨訪1個月，期間隨訪次數(shù)均為2～3次，達(dá)到治愈為238例，占74.4%；術(shù)后半年，期間隨訪次數(shù)約5～6次以上，效果欠佳的25.6%的病人經(jīng)過術(shù)后定期換藥及配合藥物治療，治愈63 例，占19.8%；總有效率達(dá)94.2%。剩余19例，占5.8%，病人仍有流涕，時有頭痛，依據(jù)鼻內(nèi)鏡下檢查，歸于無效。

3 討論

慢性鼻－鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病，是多種因素共同作用的結(jié)果，其中許多因素仍不是很明確，但竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex，OMC）阻塞是已知慢性鼻竇炎病因中的最主要因素。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻－鼻竇炎的有效方法之一，其治愈率可達(dá)80%～90%［1］，本文總治愈率為94.2%，與文獻(xiàn)報道基本一致。25.6%在首次或術(shù)后2 個月隨訪效果不理想的患者，經(jīng)過術(shù)后隨訪、換藥，治愈率明顯提高。5.8%的患者經(jīng)過術(shù)后隨訪及換藥，效果仍欠佳。分析如下：

與患者解剖異常與特異性體質(zhì)有關(guān)：①鼻外觀無明顯異常，但鼻腔明顯狹窄，手術(shù)時術(shù)腔狹小，操作難度相對較大，影響手術(shù)操作，從而影響療效。②術(shù)中出血量多且迅速，影響視野，手術(shù)難以徹底或易出現(xiàn)并發(fā)癥。而出血與多種因素有關(guān)，有些是可以預(yù)防的，如炎癥、操作粗暴、術(shù)中控制性降壓等。③篩泡過于肥大壓迫鉤突，鉤突骨質(zhì)硬化或與鼻腔外側(cè)壁粘連緊密，上頜竇口向外下凹陷，切除鉤突困難或不完整，影響上竇口開放，竇口周邊創(chuàng)面較大，術(shù)后易閉鎖及生長囊泡。④鼻中隔結(jié)節(jié)過于肥厚，無明顯偏曲及畸形，但致雙鼻腔明顯狹窄影響通氣，主要是由于鼻中隔篩骨正中板處過于肥厚所致，此類患者建議在行中鼻甲成形、雙下鼻甲部分切除術(shù)同時再行鼻中隔篩骨正中板去除，可以很大程度上增大鼻腔通氣面積。⑤病人未定期隨訪，加之反復(fù)多次手術(shù)，鼻腔結(jié)構(gòu)破壞，如中鼻甲缺失、鼻腔內(nèi)息肉復(fù)發(fā)、術(shù)后囊泡及肉芽增生等。再次手術(shù)結(jié)構(gòu)不清難度增大，息肉復(fù)發(fā)、瘢痕增生出血迅速，影響術(shù)野。⑥反復(fù)上呼吸道感染、過敏體質(zhì)、免疫缺陷等都會影響術(shù)后療效。具有過敏性素質(zhì)、再感染等的患者術(shù)后鼻息肉的復(fù)發(fā)率明顯增高［2］。

與圍手術(shù)期、手術(shù)中、術(shù)后隨訪有關(guān)：①對疾病認(rèn)知水平、對醫(yī)療的不信任等原因使得不少患者不按醫(yī)生制定的合理方案進(jìn)行治療，盲目要求手術(shù)，使得術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)中黏膜腫脹、炎癥較重，影響手術(shù)操作，影響療效。②藥物治療仍是鼻竇炎治療的重要環(huán)節(jié)，不少患者因?qū)膊≌J(rèn)知水平及過分擔(dān)心藥物副作用而不按要求用藥，隨意停藥或自行濫用藥，療程不夠或藥物選擇不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后療效不佳。③鼻中隔偏曲特別是高位偏曲與鼻竇炎的發(fā)生密切相關(guān)［3］，故鼻中隔高位未矯正完全，嗅裂未完全暴露，術(shù)后患者癥狀不能解除。④術(shù)后鼻內(nèi)窺鏡定期復(fù)查是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，它與手術(shù)具有同等重要的作用［4］。換藥過于頻繁、過早去除鼻腔內(nèi)血痂不利于傷口恢復(fù)；再者換藥間隔太長，部分患者會發(fā)生粘連、閉鎖。

總之，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行的直視操作，視野清楚，能顯著改善患者鼻腔鼻竇的通氣引流，應(yīng)根據(jù)患者的個體差異做好圍手術(shù)期、手術(shù)中及術(shù)后隨訪的處理，從而達(dá)到有效治愈慢性鼻竇炎的目的。

［1］ 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：88.

［2］ 黃選兆.實用耳鼻喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：245.

［3］ 馬有祥，于德林，邢志敏.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)1268 例臨床分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35（1）：29－31.

［4］ 程華中，葉志富，姜宏陽.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)508例臨床分析［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（12）：218－219.