吳蔚媚 王新河 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇省南京市 210008

根據(jù)唇腭裂序列治療的要求，唇裂患兒需在3～6個(gè)月、 腭裂患兒需在1～2周歲進(jìn)行手術(shù)［1］?；純耗挲g小，無(wú)法語(yǔ)言溝通，脫離父母或其監(jiān)護(hù)人時(shí)，幾乎無(wú)1例外的掙扎、哭鬧，不能主動(dòng)配合連接監(jiān)護(hù)儀，開(kāi)放靜脈等操作。七氟醚吸入誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速，無(wú)需事先開(kāi)放靜脈［2］。2010年4－11月，我科采用七氟醚吸入誘導(dǎo)唇腭裂患兒68例，均順利完成，現(xiàn)將其誘導(dǎo)過(guò)程的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期行唇腭裂整復(fù)術(shù)的患兒68例，按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中男35例，女33例；年齡3個(gè)月～3歲；體重5～18kg；均無(wú)七氟醚禁忌證。

1.2 誘導(dǎo)方法 所有患兒麻醉前6h禁食，3h禁飲，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.02mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后，連接SpO2監(jiān)測(cè)，潮氣量法緊扣面罩吸入8%七氟醚，輔助呼吸。待患兒入睡后開(kāi)放靜脈，減七氟醚吸入濃度為4%，連接心電圖、血壓等監(jiān)測(cè)，繼之靜脈注射芬太尼、維庫(kù)溴銨?；純鹤灾骱粑Ｖ?，下頜松弛后，氣管內(nèi)插管。

1.3 觀察與護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理：小兒對(duì)陌生環(huán)境有戒備心理，清醒患兒被帶進(jìn)手術(shù)間后，往往會(huì)受到那些說(shuō)話(huà)聲音大、表情嚴(yán)肅的醫(yī)護(hù)人員或無(wú)影燈的強(qiáng)光等意外事物的驚嚇。所以要不斷安慰患兒，使其相信所有事物都很正常，沒(méi)有什么會(huì)傷害他。盡量保持安靜，除了麻醉醫(yī)師和護(hù)士與患兒交談外，不要制造其他不必要的聲響，以免患兒感到不安。對(duì)小患兒以逗引為主，輕輕拍一拍，摸一摸他的臉頰、四肢等，減少哭鬧。

1.3.2 誘導(dǎo)體位：常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)體位為平臥位，可大多數(shù)嬰幼兒在平臥時(shí)有更強(qiáng)的孤獨(dú)感。為安撫患兒，減少其哭鬧，可協(xié)助患兒在坐位下或于醫(yī)護(hù)人員懷抱中完成誘導(dǎo)。安置體位時(shí)，護(hù)士應(yīng)輕輕按住患兒四肢并固定頭部，以防止過(guò)度掙扎而影響面罩的安放，甚或跌落于手術(shù)床下。

1.3.3 監(jiān)測(cè)：雖然七氟醚有香味，不刺激呼吸道，但仍能減小患兒的呼吸頻率與潮氣量，還有患兒因?yàn)椴贿m應(yīng)面罩而發(fā)生短暫屏氣。因此，誘導(dǎo)全程監(jiān)測(cè)SpO2是十分必要的。在患兒進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉開(kāi)始前即應(yīng)連接好SpO2，并全程監(jiān)測(cè)，確保SpO2數(shù)值在95%以上，其余監(jiān)測(cè)項(xiàng)目待患兒神志消失后再行連接。麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士均應(yīng)全程在手術(shù)床旁密切觀察患兒動(dòng)態(tài)，不得中途離開(kāi)。

1.3.4 吸引系統(tǒng)的準(zhǔn)備：雖經(jīng)嚴(yán)格的禁食、禁飲，但仍不能保證胃內(nèi)絕對(duì)排空，而且小兒胃的位置較水平，賁門(mén)肌肉較松弛，容易發(fā)生嘔吐。加之七氟醚有催吐作用，使得小兒麻醉時(shí)嘔吐的發(fā)生率較高［3］。誘導(dǎo)過(guò)程中，人工氣道尚未建立，強(qiáng)有力的吸引則成為處理嘔吐唯一有效的方法。護(hù)士應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前仔細(xì)檢查吸引系統(tǒng)，打開(kāi)備用。

1.3.5 廢氣的處理：目前臨床麻醉機(jī)多采用半緊閉循環(huán)回路，呼氣相廢氣經(jīng)由呼氣活瓣排出。誘導(dǎo)時(shí)新鮮氣體流量大，廢氣排出較多，如不加以控制，將污染手術(shù)室空氣。護(hù)士應(yīng)檢查廢氣排放系統(tǒng)，并保持通暢，將廢氣排放管引出手術(shù)室外，減少手術(shù)室污染。

1.3.6 開(kāi)放靜脈：通暢的靜脈通路，是患兒手術(shù)順利和麻醉安全的重要保證?；純喝胨螅M早開(kāi)放靜脈，此時(shí)，因患兒無(wú)掙扎哭鬧，靜脈穿刺成功率大幅提高。選大隱靜脈遠(yuǎn)端腳踝處，以24＃靜脈留置針多能一次穿刺成功。用一次性手術(shù)貼妥善固定，并注明穿刺時(shí)間。遵醫(yī)囑調(diào)整滴速。

1.3.7 體溫的保持：嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全，皮下脂肪少，而體表面積相對(duì)較大，容易散熱，故體溫易下降［3］。體溫下降時(shí)全身麻醉易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，同時(shí)麻醉蘇醒延遲，術(shù)后肺部并發(fā)癥增加，應(yīng)采取保溫措施，使手術(shù)室溫度保持在24～26℃，同時(shí)蓋薄被。

1.3.8 氣管導(dǎo)管的固定：我院唇腭裂手術(shù)常規(guī)采用RAE導(dǎo)管經(jīng)口插管，可將呼吸回路引向患兒腳端，最大限度的暴露手術(shù)視野。RAE導(dǎo)管的固定與普通氣管導(dǎo)管的固定不同，采用兩條膠布將導(dǎo)管交叉固定于患兒下唇，根據(jù)術(shù)者所用開(kāi)口器的不同分別固定于患兒口角或下唇中部。RAE導(dǎo)管獨(dú)有的直角彎曲和膠布的固定可防止導(dǎo)管的過(guò)度深入或滑脫。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，所有患兒均順利完成麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

麻醉誘導(dǎo)在極短時(shí)間內(nèi)使患者從清醒狀態(tài)過(guò)渡到麻醉狀態(tài)，病情變化迅速，患者往往還沒(méi)搞清情況就已經(jīng)入睡。對(duì)于嬰幼兒，無(wú)法像成人那樣可以對(duì)他們解釋手術(shù)室內(nèi)各種器械的用途和連接監(jiān)護(hù)儀、開(kāi)放靜脈等操作的必要性，此時(shí)安慰性的心理護(hù)理更為重要，在患兒入睡前要避免一切可能對(duì)患兒心理造成刺激的操作。為減少患兒的恐懼，尊重患兒的習(xí)慣，可以讓其在坐位甚至于護(hù)士懷抱中進(jìn)行誘導(dǎo)。由于七氟醚可增加患兒惡心、嘔吐的發(fā)生率，在氣管插管前都要保證負(fù)壓吸引系統(tǒng)處于完好備用狀態(tài)。麻醉廢氣嚴(yán)重污染手術(shù)室，可對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成極大的傷害，宜建立一個(gè)有效的排污系統(tǒng)，將廢氣排出。

嬰幼兒呼吸儲(chǔ)備低，容易缺氧，誘導(dǎo)過(guò)程中除協(xié)助麻醉醫(yī)師輔助通氣外，SpO2的檢測(cè)必不可少［4］。嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)能力差、皮下脂肪少，麻醉狀態(tài)下無(wú)法靠寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，體溫易于下降，所以要做好保溫工作。此外，小兒主氣道短，固定氣管導(dǎo)管時(shí)除防止過(guò)深和過(guò)淺外，還要兼顧到導(dǎo)管和膠布的位置不要影響手術(shù)操作。

可見(jiàn)，嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和良好的護(hù)理，不但能減輕患兒心理和身體上的痛苦，而且?guī)椭樽磲t(yī)師順利完成誘導(dǎo)，保證患兒的安全。

［1］石冰.唇腭裂臨床相關(guān)問(wèn)題的思考與處置〔J〕.口腔頜面外科雜志，2005，15（2）：125－127.

［2］孫杰，王忠云，丁正年.七氟醚麻醉誘導(dǎo)在患兒全身麻醉中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（6）：468－470.

［3］金熊元.小兒麻醉手冊(cè)〔M〕//莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1413－1440.

［4］王慧琴，楊麗芬.小兒全身麻醉術(shù)后低氧血癥的觀察及護(hù)理〔J〕.護(hù)理研究：中旬版，2005，19（11）：2400－2401.