范松濤 盧建民

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見并發(fā)癥之一，因其可導(dǎo)致玻璃體出血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，現(xiàn)已成為我國(guó)重要的不可逆性致盲性眼病[1]。目前，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)以及玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)是治療 DR最為有效的方法。阿司匹林是應(yīng)用較為廣泛的抗血小板類藥物，隨著我國(guó)人口的老齡化，應(yīng)用的患者逐步劇增。然而，目前尚缺乏應(yīng)用阿司匹林與DR患者玻璃體出血以及PPV并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)我院DR患者進(jìn)行回顧性以及前瞻性研究，旨在探討DR患者接受小劑量阿司匹林治療是否增加玻璃體出血發(fā)生率和PPV并發(fā)癥，為DR患者阿司匹林應(yīng)用的取舍提供一定的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2011年6月于我院眼科收集具有玻璃體出血既往史和現(xiàn)病史或阿司匹林應(yīng)用史的DR患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:伴發(fā)可導(dǎo)致玻璃體出血以及牽拉性視網(wǎng)膜脫離的其他疾病者，如:視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、眼球頓挫傷和穿通傷等;具有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史者;應(yīng)用阿司匹林劑量＞200 mg·d-1以及應(yīng)用除阿司匹林以外影響凝血功能藥物者。詳細(xì)采集患者信息，包括性別、年齡、既往內(nèi)眼手術(shù)史、玻璃體出血時(shí)間、玻璃體積血持續(xù)時(shí)間;阿司匹林應(yīng)用情況，包括應(yīng)用的劑量和持續(xù)時(shí)間(包括玻璃體出血前和PPV圍手術(shù)期期間)。其中，應(yīng)用阿司匹林者為劑量≤200 mg·d-1;未應(yīng)用阿司匹林者為未使用阿司匹林或停用阿司匹林持續(xù)時(shí)間＞7 d。共收集滿足條件的DR患者458例，男300例，女158例。其中，因并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離或3個(gè)月未消退的玻璃體積血(間接眼底鏡下視網(wǎng)膜細(xì)節(jié)窺不清)于我院行PPV的DR患者97例，男57例，女40例。

1.2 眼科檢查 PPV術(shù)前以及術(shù)后應(yīng)用裂隙燈顯微鏡、間接眼底鏡對(duì)眼前節(jié)以及眼后節(jié)進(jìn)行檢查，并詳細(xì)記錄最佳矯正視力和眼壓情況。術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月。其中，術(shù)后第1天即可見濃密的玻璃體積血為持續(xù)性玻璃體出血，在術(shù)后玻璃體積血消失可窺清視網(wǎng)膜細(xì)節(jié)后再次出現(xiàn)濃密的玻璃體出血為復(fù)發(fā)性玻璃體出血;最佳矯正視力采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)(0.02～1.0)，并定義數(shù)指為0.01，手動(dòng)為0.005，光感為0.002?；颊卟∏椴捎靡韵聵?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分:1分:玻璃體積血;2分:視網(wǎng)膜脫離范圍≤1個(gè)象限;3分:視網(wǎng)膜脫離范圍≤2個(gè)象限;4分:視網(wǎng)膜脫離范圍≤3個(gè)象限;5分:視網(wǎng)膜脫離范圍≤4個(gè)象限。

1.3 PPV 患者術(shù)前檢測(cè)血液國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，抗生素眼液滴眼，常規(guī)球后麻醉后經(jīng)睫狀體平坦部行三管式20 G PPV:解除玻璃體腔內(nèi)前后牽拉后，由前至后切除玻璃體以及纖維血管膜，復(fù)位視網(wǎng)膜，并根據(jù)術(shù)中情況行眼內(nèi)激光光凝術(shù)和玻璃體腔注氣術(shù)。記錄術(shù)中玻璃體出血情況和手術(shù)持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)用±s表示，經(jīng)Levene檢驗(yàn)驗(yàn)證方差齊性后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)差異性。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)以及Fisher確切概率檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的差異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阿司匹林應(yīng)用與DR患者玻璃體出血的相關(guān)性 應(yīng)用阿司匹林患者年齡49～85(69.3±4.2)歲，高于未應(yīng)用阿司匹林患者年齡45～82(60.3±3.4)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.885，P=0.045)。應(yīng)用阿司匹林患者男女比例131/73，具有玻璃體出血病史患者93例(占45.59%)，而未應(yīng)用阿司匹林患者男女比例169/85，具有玻璃體出血病史患者104例(占40.94%)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。應(yīng)用阿司匹林患者中，具有玻璃體出血發(fā)病史患者年齡48～85(72.3±6.4)歲，男女比例61/32，阿司匹林應(yīng)用劑量 50～200(135.2 ±21.7)mg·d-1，阿司匹林應(yīng)用時(shí)間 0.7～252(74.3 ±9.4)個(gè)月;而無玻璃體出血病史患者年齡51～78(67.3±3.7)歲，男女比例70/41，阿司匹林應(yīng)用劑量50～200(125.9 ±26.3)mg·d-1，阿司匹林應(yīng)用時(shí)間 0.5～222(68.3±8.7)個(gè)月，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.833，P=0.068;χ2=0.133，P=0.716;t=0.478，P=0.661;t=0.811，P=0.463)。

2.2 阿司匹林應(yīng)用與DR患者PPV療效的相關(guān)性

應(yīng)用阿司匹林患者年齡51～85(75.2±5.3)歲，高于未應(yīng)用阿司匹林患者年齡55～79(63.7±4.0)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.000，P=0.040)。應(yīng)用阿司匹林患者，術(shù)前視力 0.002～0.120(0.018±0.003)，術(shù)后視力 0.002～0.150(0.096 ± 0.039)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.253，P ＜0.001);未應(yīng)用阿司匹林患者，術(shù)前視力0.002～0.100(0.013±0.004)，術(shù)后視力 0.005～0.200(0.112 ± 0.034)，差異也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.404，P ＜0.001)。

應(yīng)用阿司匹林患者，男女比例25/13，術(shù)后視力改善程度0.078 ±0.040，病情評(píng)分 2.5 ±0.4，持續(xù)性玻璃體出血5例，復(fù)發(fā)性玻璃體出血2例，需二次PPV 3例;未應(yīng)用阿司匹林患者，男女比例32/27，術(shù)后視力改善程度0.099 ±0.032，病情評(píng)分 1.9 ±0.5，持續(xù)性玻璃體出血6例，復(fù)發(fā)性玻璃體出血2例，需二次PPV 1例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。應(yīng)用阿司匹林患者血液國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.3～2.9(2.2 ±0.6)，手術(shù)時(shí)間(143.5±12.3)min;未應(yīng)用阿司匹林患者，血液國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.6～1.2(0.9 ±0.2)，手術(shù)時(shí)間(109.9 ±16.4)min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.183，P=0.002;t=3.178，P=0.034)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率已達(dá)9.7%，其中導(dǎo)致視功能受損的DR患病率為5.2%～6.3%[1-2]。研究表明，DR典型的病理改變?yōu)槊?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損害導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞，造成廣泛的視網(wǎng)膜缺血，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜水腫和新生血管形成。而新生血管引起的并發(fā)癥，如玻璃體出血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離是造成視力下降或喪失的主要原因。阿司匹林可以顯著減少血管血栓形成，其小劑量應(yīng)用(≤200 mg·d-1)已成為冠心病、心肌梗塞、人工心臟瓣膜、腦血栓等血管性疾病的預(yù)防性用藥[3]。本研究發(fā)現(xiàn)因血管性疾病應(yīng)用阿司匹林的DR患者年齡明顯高于未應(yīng)用阿司匹林患者。因此，隨著我國(guó)人口的老齡化，眼科醫(yī)師將面對(duì)越來越多的正接受阿司匹林治療的DR患者。此外，阿司匹林治療的DR患者進(jìn)行PPV時(shí)，術(shù)者將面臨停用阿司匹林加重全身疾病風(fēng)險(xiǎn)、而繼續(xù)用阿司匹林增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)退兩難局面，此時(shí)仔細(xì)權(quán)衡阿司匹林的益處和風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用阿司匹林的DR患者與未應(yīng)用阿司匹林患者的男女比例和具有玻璃體出血病史所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且在應(yīng)用阿司匹林DR患者中，具有玻璃體出血病史患者與無玻璃體出血病史患者的年齡、男女比例、阿司匹林應(yīng)用劑量和時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明小劑量阿司匹林的應(yīng)用與玻璃體出血無相關(guān)性，且與阿司匹林的應(yīng)用劑量和時(shí)間無關(guān)。Banerjee等[4]研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林的應(yīng)用與DR患者發(fā)生玻璃體出血所經(jīng)歷的病程時(shí)間以及玻璃體出血的復(fù)發(fā)率均無相關(guān)性。因此，DR患者應(yīng)用小劑量阿司匹林并不能增加玻璃體出血的發(fā)病率。國(guó)外有研究表明，阿司匹林可明顯改善糖尿病患者的血液流變學(xué)，抑制視網(wǎng)膜毛細(xì)血管細(xì)胞的凋亡以及視網(wǎng)膜缺血和新生血管形成，且雄性動(dòng)物藥物反應(yīng)性高于雌性動(dòng)物[5-7]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用阿司匹林的DR患者的血液國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯高于未應(yīng)用阿司匹林患者。此外，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的應(yīng)用可以明顯增加年齡相關(guān)性黃斑變性的玻璃體出血的發(fā)病率[8-9]。

目前，內(nèi)眼手術(shù)術(shù)前是否需要停用阿司匹林主要來源于白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)。Katz等[10]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)中阿司匹林的應(yīng)用并未增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。Benzimra等[11]同樣發(fā)現(xiàn)阿司匹林的應(yīng)用未增加手術(shù)出血性并發(fā)癥。然而，PPV所面對(duì)的手術(shù)并發(fā)癥與白內(nèi)障手術(shù)明顯不同。因此，對(duì)PPV術(shù)前是否需要停用阿司匹林進(jìn)行針對(duì)性研究十分重要。Elaxel等[12]認(rèn)為PPV術(shù)前應(yīng)用阿司匹林可導(dǎo)致嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，并建議術(shù)前停用。然而，此結(jié)論只是建立在3例應(yīng)用阿司匹林患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中出血的病例基礎(chǔ)上，并未進(jìn)行系統(tǒng)研究。Narendran等[13]研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的應(yīng)用未增加術(shù)中脈絡(luò)膜出血的發(fā)生率。但是，上述研究并未對(duì)患者病情以及手術(shù)方式進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化研究。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用阿司匹林DR患者與未應(yīng)用阿司匹林患者的男女比例和病情評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用阿司匹林DR患者血液國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值高于未應(yīng)用阿司匹林患者，PPV手術(shù)時(shí)間亦明顯高于未應(yīng)用阿司匹林患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，PPV術(shù)后應(yīng)用阿司匹林DR患者發(fā)生持續(xù)性和復(fù)發(fā)性玻璃體出血以及需二次PPV的幾率雖然高于未應(yīng)用阿司匹林患者，術(shù)后視力改善程度低于未應(yīng)用阿司匹林患者，但是差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，DR患者應(yīng)用小劑量阿司匹林，血液凝固時(shí)間將較長(zhǎng)，PPV術(shù)中可能需要更長(zhǎng)時(shí)間處理病灶，但是這并未增加術(shù)后出血性并發(fā)癥，且手術(shù)效果也未受到影響。近期，Brown等[14]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用阿司匹林未增加DR患者PPV術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥，但阿司匹林應(yīng)用患者術(shù)后視力明顯低于未應(yīng)用阿司匹林患者。分析原因，Brown等[14]只對(duì)術(shù)后視力進(jìn)行了分析，未考慮術(shù)前視力以及病情的因素，而視力改善程度可能更為準(zhǔn)確地反映手術(shù)效果。因此，我們認(rèn)為可能是上述觀察指標(biāo)的不同導(dǎo)致了研究結(jié)果差異。

綜上所述，小劑量阿司匹林的應(yīng)用并不增加DR患者玻璃體出血的發(fā)病率，同時(shí)也不增加PPV術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)療效無影響。因此，考慮到停用阿司匹林可能增加全身疾病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而造成更為嚴(yán)重的后果，我們建議DR患者可以應(yīng)用小劑量阿司匹林，且PPV術(shù)前仍可繼續(xù)應(yīng)用。

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