房 潔

（臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾041000）

進入21世紀以來，全球范圍內(nèi)的醫(yī)學各個領域得到長足發(fā)展，在我國，伴隨著抗真菌藥物的不斷研發(fā)推廣，甲真菌病治療方法也日新月異。但新技術的發(fā)展在甲真菌病治療方面產(chǎn)生了較多的分歧，許多專家紛紛撰文指出，甲真菌病治療在不同病患和藥物組間有較大差異。根據(jù)文獻報道，20世紀末期，伊曲康唑治療甲真菌病的療效為40%～100%，指甲菌病痊愈率為90%以上，趾甲菌病痊愈率為80%～85%，復發(fā)率為1.3%。而國外同期約30%的病患治療失敗，包括原病感染復發(fā)和新源感染。2005年，南方某醫(yī)科大學科研小組的一項長期研究表明，口服藥物治療患者3～5年的復發(fā)率為20% 。全球范圍內(nèi)，甲真菌病發(fā)病較多，資料顯示，雖然歐洲大部分區(qū)域的發(fā)病率相對較低，但也有5%～20% 。國內(nèi)最新資料顯示，醫(yī)院皮膚科接診的大部分患者中，甲真菌感染占到較大比例，并且，發(fā)病率具有群體性。比如，老年患者發(fā)病最多，接近一半，年輕人及兒童發(fā)病較少，糖尿病、心血管病、免疫力低下、營養(yǎng)不均衡等人群患此病的比例較高。下面就近年來對甲真菌的研究進行綜述。

1 甲真菌病理及分型治療

一般而言，影響甲真菌治療的因素很多。根據(jù)患病嚴重程度，從病理方面把甲真菌病分為白色淺表型、近端甲下型、遠側甲下型3類。臨床上分為5型即是在上面3種類型之外，還有全甲營養(yǎng)不良型和甲內(nèi)型。近端甲下型和全甲營養(yǎng)不良型患者相較于其他3種患者來說，嚴重程度更為明顯。病患的年齡與甲板的生長快慢聯(lián)系非常緊密，更與甲板的位置息息相關。五指當中，無名指、中指、食指指甲生長速度非?？欤粗缸盥?，不同年齡的群體，指甲發(fā)育程度明顯不同，成年人，越年輕長得越快，花甲之后，生長速度陷入低谷，而中年則是指甲發(fā)育的成熟階段。有病患問，為什么甲真菌病治愈時間這么長。這是因為真菌侵入后，治療本質是甲板發(fā)育與真菌侵入博弈。也就是說，如果甲板發(fā)育速度大于真菌侵入速度，那么則會不治而愈，如果甲板發(fā)育與真菌侵入速度一致，則會維持平衡狀態(tài)，如果甲板發(fā)育慢于真菌侵入速度，則需要進行藥物治療，并且治療本身并不能使病甲治愈，而必須抑制或者殺死真菌，達到第一種效果，也就是甲板發(fā)育大于真菌侵入，才能治愈。臨床實踐中，甲真菌病人的真菌侵入部位不盡相同，例如在遠側甲下型甲真菌病中，最開始是從遠端起步的，然后才開始向近端發(fā)展，這時，用藥物治療即可起效，可以用5%阿莫羅芬甲涂劑對不嚴重患者涂抹。對于近端甲下型和全甲營養(yǎng)不良型患者，甲根已被侵襲，所以外用藥已經(jīng)無法有效與深層甲床發(fā)生反應，所以需要配合口服治療。臨床實驗表明，特比萘酚和阿莫羅芬并用對于甲真菌病患者治愈率高達70%以上，而如果只服用特比萘酚的治愈率僅為35%。特殊情況下，如白黃紋的病甲腔隙使癬菌在甲內(nèi)大量發(fā)育，或者甲床角質海綿樣變性，產(chǎn)生的壞死角質和菌絲，使得藥物難以有效進入菌絲團中，這樣的病例，最好采取拔甲或者使用40%尿素封包除甲，同時，配合使用口服藥物。

2 甲真菌常見致病菌

如果可以確定病菌，那么就可以針對病菌來合理選用藥物，但前提是必須分離出致病菌。如果沒有或沒有及時確定病菌，則需要盡量選用廣譜抗真菌藥。以表皮癬菌屬、小孢子菌屬、毛癬菌屬的皮膚癬菌和以其他念珠菌、白色念珠菌的酵母菌，還有除皮膚癬菌以外的其他霉菌是基本的3類。甲真菌病的致病菌可以基本分3個大類，其所致甲真菌病，一般稱為甲霉病、甲念珠菌病和甲癬。資料顯示，山西省4年來甲真菌病致病菌種，雖然紅色毛癬菌的分離率有明顯的下降，但事實上仍然占到絕大多數(shù)，應該在70%以上；對須癬毛癬菌、白色念珠菌、煙曲霉來說，其分離率日趨上升，分別占9%、8%、5%左右。在廣西北部的病菌檢測中，先后順序為紅色毛癬菌、念珠菌屬、白念珠菌、大小孢子菌、酵母菌、曲霉以及石膏樣小孢子菌。此外，醫(yī)師在實踐中，還特別要注意一些個別案例存在著混合感染，一般來說，皮膚癬菌與酵母菌二者混合占到絕大多數(shù)。

3 甲真菌病用藥指導

經(jīng)常有患者問，為什么我的甲真菌病治療時間長、花費大，而同病室的某某時間短、花費少，這與患者的配合程度是掛鉤的，一般來說，經(jīng)常只有一半患者按照醫(yī)生的指導服用口服藥，而其他患者認為沒有必要，或者在發(fā)生好轉的時候因為種種原因，停止了用藥，對此，醫(yī)護人員只能耐心予以解釋，避免舊病復發(fā)，引起醫(yī)患糾紛。相比而言，各類藥物之間的反應及相互作用，對甲真菌病治療的影響很小，即便有，也主要在如利福平等可加快特比萘酚的血漿清除，從而使得血藥濃度降低。再如西咪替丁等可抑制特比萘酚的血漿清除，導致血藥濃度升高。這就告訴我們，兩種藥物同時服用時，要適當酌情減少或者調(diào)整藥物劑量。更多情況下，甲真菌病通常發(fā)生在病變的甲上，表現(xiàn)在原發(fā)病痊愈，則真菌病消失；原發(fā)病為慢性，真菌感染也會成慢性，醫(yī)護人員此時則應調(diào)整治療方案，以治療原發(fā)病為主。

心、肝、腎或其他嚴重病患，建議只選擇外用藥物，為防止二次復發(fā)或者被感染，可用外用搽劑，如采用5%阿莫羅芬甲涂劑等。原因是阿莫羅芬甲涂劑能在甲板表層形成非水溶性膜，高濃度的阿莫羅芬可以快速滲透進甲床，并可長時間停留，實驗室檢測證明，15天后，甲中的殘留阿莫羅芬對皮膚癬菌和酵母菌的活性仍然高出一般藥物許多倍。

甲真菌病的治愈率有時候并不高，許多患者也因此備受打擊，所以，臨床實踐中，醫(yī)護人員一定要在甲真菌原理和治療各個方面做足功課，同時，指導病患正確配合治療，使用恰當藥物治療才是好辦法。

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