產(chǎn)道保護凝膠對初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩中軟產(chǎn)道及盆底的保護作用

孫顯麗，陳浩暘，楊卓，劉彩霞

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

軟產(chǎn)道損傷是陰道分娩過程中常見的并發(fā)癥，包括子宮頸、陰道、會陰裂傷以及陰道血腫、盆底損傷等，給產(chǎn)婦帶來極大的痛苦，并可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血、產(chǎn)后軟產(chǎn)道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。軟產(chǎn)道損傷是由于軟產(chǎn)道彎曲且狹窄，胎兒陰道娩出過程中胎頭會對軟產(chǎn)道產(chǎn)生強烈的摩擦力和壓迫，如果此時軟產(chǎn)道延展性不足，容易造成軟產(chǎn)道損傷。軟產(chǎn)道損傷的產(chǎn)婦發(fā)生盆底功能障礙性疾病的可能性增加，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本研究將近期國內(nèi)上市的一種無菌產(chǎn)道保護凝膠用于273例足月經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦，通過與傳統(tǒng)的產(chǎn)道保護方法進(jìn)行對比，探討這種產(chǎn)道保護凝膠對軟產(chǎn)道及盆底功能的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月至2018年5月在我院足月經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦273例，采用隨機信封法分為產(chǎn)道保護凝膠助產(chǎn)實驗組（R組）、傳統(tǒng)方式產(chǎn)道保護組（T組）和常規(guī)助產(chǎn)對照組（C組），每組91例。產(chǎn)婦年齡21～32歲，平均年齡（25.9±4.2）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.2±1.9）周；產(chǎn)后新生兒體質(zhì)量3.1～4.0 kg，平均體質(zhì)量（3.4±0.4）kg。R組產(chǎn)婦年齡21～31歲，平均年齡（25.8±4.2）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.1±1.9）周；產(chǎn)后新生兒體質(zhì)量3.1～3.9 kg，平均體質(zhì)量（3.3±0.3）kg。T組產(chǎn)婦年齡22～32歲，平均年齡（28.1±2.2）歲；孕周 37～42周，平均孕周（40.0±1.1）周；產(chǎn)后新生兒體質(zhì)量3.3～4.0 kg，平均體質(zhì)量（3.4±0.3）kg。C組產(chǎn)婦年齡22～32歲，平均年齡（26.0±4.1）歲，孕周37～42周，平均孕周（39.3±2.0）周；產(chǎn)后新生兒體質(zhì)量3.1～4.0 kg，平均體質(zhì)量（3.5±0.4）kg。3組產(chǎn)婦年齡、孕周及新生兒體質(zhì)量等一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。所有納入研究的產(chǎn)婦均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）年齡在20～35歲之間的初產(chǎn)婦；（2）準(zhǔn)備行陰道分娩的單胎產(chǎn)婦，且為頭先露；（3）孕周在37～42周的足月妊娠產(chǎn)婦；（4）產(chǎn)前估計出生體質(zhì)量在2.5～4.0 kg之間；（5）低風(fēng)險妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）存在陰道分娩的禁忌證；（2）胎膜早破大于24 h；（3）存在羊水污染；（4）懷疑或診斷胎兒窘迫或胎兒畸形；（5）胎兒頭盆不稱；（6）合并嚴(yán)重妊娠期疾病。

1.2 方法

1.2.1 C組處置：常規(guī)助產(chǎn)，不對軟產(chǎn)道實施任何人工潤滑。

1.2.2 T組處置：以傳統(tǒng)方式行分娩期產(chǎn)道保護。在第一產(chǎn)程宮口開口3 cm時開始將肥皂水均勻涂抹于產(chǎn)道壁，潤滑陰道壁。之后每做一次陰道檢查，均重復(fù)涂抹。在第二產(chǎn)程宮口開到8～9 cm時，將肥皂水再次均勻涂抹于產(chǎn)道壁，胎兒娩出期間予以產(chǎn)婦會陰部按摩。

1.2.3 R組處置：在T組基礎(chǔ)上，在第一產(chǎn)程宮口開口3 cm時開始使用產(chǎn)道保護凝膠（商品名Gynotal產(chǎn)道保護凝膠，土耳其Turkuaz公司，其成分為羥乙基纖維素、丙二醇、卡波姆膠等）助產(chǎn)。取標(biāo)有“A”字樣的注射器，將涂藥器與注射口連接好，輕輕插入陰道內(nèi)，在宮頸外部注入3～5 mL“A”管凝膠，并用手指均勻涂抹于產(chǎn)道壁。之后每做一次陰道檢查，重復(fù)給“A”管凝膠3～5 mL。如果產(chǎn)道特別干澀，在注入凝膠的同時可注入1～3 mL無菌生理鹽水。破水15～30 min后，需要補充使用“A”管凝膠3～5 mL。在第二產(chǎn)程宮口開到8～9 cm時，使用標(biāo)有“B”字樣的產(chǎn)道保護凝膠，將“B”管凝膠大部分注射到產(chǎn)道內(nèi)，用手指均勻涂抹于產(chǎn)道壁?！癇”管剩余的凝膠，用于在胎兒娩出期間產(chǎn)婦會陰部的按摩。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

分娩過程中記錄產(chǎn)程時間和產(chǎn)后出血量。分娩結(jié)束后觀察記錄3組產(chǎn)婦會陰裂傷、宮頸裂傷、陰道裂傷、產(chǎn)道血腫、產(chǎn)程時長及盆底損傷發(fā)生情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）［3］。

產(chǎn)后42 d采用盆底測試肌電圖綜合評分法評估產(chǎn)后盆底康復(fù)情況。部分產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d未到醫(yī)院復(fù)查盆底功能，不納入盆底功能統(tǒng)計。

胎兒娩出后、產(chǎn)后24和48 h對產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行隨訪，記錄產(chǎn)道保護凝膠使用后可能的胎兒及軟產(chǎn)道皮膚過敏、胎兒誤吸等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組各類損傷的發(fā)生情況

R組陰道分娩后宮頸裂傷、產(chǎn)道血腫、盆底損傷、會陰側(cè)切發(fā)生率均低于T組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。陰道合并會陰裂傷C組3例，T組1例，R組0例，各組陰道合并會陰裂傷發(fā)生率較低，樣本量不夠大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組各類損傷的發(fā)生情況［n（%）］Tab.1 Incidences of injuries in the 3 groups［n （%）］

2.2 已側(cè)切情況下3組各類損傷的發(fā)生情況

在已側(cè)切情況下，R組沒有出現(xiàn)宮頸裂傷、會陰裂傷和陰道裂傷，T組無會陰裂傷，但是有宮頸、陰道裂傷，C組三者均有出現(xiàn)。在已側(cè)切情況下，3組宮頸裂傷發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 已側(cè)切情況下3組各類損傷的發(fā)生情況［n （%）］Tab.2 Incidences of injuries in the 3 groups after lateral episiotomy［n（%）］

2.3 3組產(chǎn)程時長及產(chǎn)后出血量的比較

R組與T組和C組比較，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程平均時長均明顯縮短（均P＜0.05）。另外，3組產(chǎn)后出血量接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組產(chǎn)程時長及產(chǎn)后出血量的比較Tab.3 Comparison of labor duration and amount of postpartum hemorrhage among the 3 groups

2.4 3組不良反應(yīng)的發(fā)生情況

胎兒娩出后、產(chǎn)后24和48 h對R組產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行隨訪，未發(fā)現(xiàn)胎兒及軟產(chǎn)道皮膚過敏、胎兒誤吸等不良反應(yīng)。R組、T組、C組3組產(chǎn)后軟產(chǎn)道感染發(fā)生率分別為3.29%（3/91）、3.29%（3/91）、5.49%（5/91），產(chǎn)后軟產(chǎn)道感染發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.129，P=0.720）。

2.5 3組盆底功能的比較

產(chǎn)后42 d行盆底機能評分檢測。R組有6例失訪，T組有7例失訪，C組有12例失訪。平均盆底機能評分R組為75.1±5.89，T組為49.3±10.81，C組為48.5±8.11。R組明顯高于T組和C組（P＜0.05），但T組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

軟產(chǎn)道是經(jīng)陰道分娩時胎兒娩出的彎曲通道，由陰道、會陰軟組織以及子宮下段、子宮頸、盆底等組成，隨著妊娠周期的增加，軟產(chǎn)道發(fā)生一系列的生理變化，以適應(yīng)胎兒的娩出［4-5］。如果胎兒娩出時對軟產(chǎn)道的壓迫和摩擦力過大，或者軟產(chǎn)道延展性不足，則容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，主要包括會陰裂傷、陰道裂傷、宮頸裂傷、產(chǎn)道血腫和盆底損傷，也是造成產(chǎn)后出血、感染的重要原因，遠(yuǎn)期可影響患者性生活，嚴(yán)重時甚至造成產(chǎn)婦死亡［6］。軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)科陰道分娩產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥［7］。造成軟產(chǎn)道損傷的因素有急產(chǎn)、胎兒過大、產(chǎn)程過長及軟產(chǎn)道炎癥、水腫、延展性差等，但是助產(chǎn)操作不當(dāng)包括產(chǎn)鉗的不當(dāng)使用也是造成軟產(chǎn)道損傷的主要原因［8-9］。

盆底功能障礙性疾病是全球女性常見病，嚴(yán)重影響女性身心健康及生活質(zhì)量，其發(fā)病與妊娠、分娩密切相關(guān)［10］。陰道分娩時子宮肌肉與腹肌強烈收縮，使盆腔壓力急劇升高，盆腔肌肉過分牽拉，可導(dǎo)致部分肌纖維斷裂。另外，臨床上越來越高的會陰側(cè)切率使得肌肉人為斷裂形成瘢痕，加之陰部神經(jīng)受損造成去神經(jīng)支配，上述多種異常因素共同作用于盆底肌肉組織，導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)在形態(tài)和功能上發(fā)生一系列變化，引發(fā)盆底功能障礙性疾?。?1］。所以，縮短第二產(chǎn)程理論上可以降低盆底功能障礙性疾病的發(fā)生及嚴(yán)重程度，有利于產(chǎn)后盆底功能的恢復(fù)。

在臨床助產(chǎn)中常有助產(chǎn)士采用石蠟油、橄欖油、花生油或者維生素AD滴劑潤滑軟產(chǎn)道［12-13］，以減少軟產(chǎn)道摩擦力和壓迫損傷，取得一定的效果，但是鮮有臨床研究報道。且這些制劑未按嚴(yán)格工藝生產(chǎn)，無法證明其有效性及保證安全性，存在極大的安全隱患。臨床上急需一種療效確切、按照高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格生產(chǎn)的產(chǎn)道凝膠。

我院使用的Gynotal無菌產(chǎn)道保護凝膠，其成分有羥乙基纖維素、丙二醇、卡波姆膠等，可增加產(chǎn)道延展性，減少軟產(chǎn)道撕裂，減少因會陰組織彈性差發(fā)生的會陰側(cè)切，潤滑產(chǎn)道及會陰部組織。同時，這種產(chǎn)道保護凝膠具有高度黏膜附活性、高黏度、導(dǎo)電性，可在產(chǎn)道表面形成一層保護膜，降低分娩時摩擦力及產(chǎn)力對陰道的沖擊。該凝膠不含存在毒性、致畸性廣泛爭議的二氯苯氧氯酚，使用安全。哈斯特佩大學(xué)、特拉克亞大學(xué)、北京大學(xué)等進(jìn)行的動物實驗，證明該凝膠無毒、無刺激、無致敏性，且不會造成溶血。

本研究結(jié)果顯示，R組未出現(xiàn)宮頸裂傷，宮頸裂傷發(fā)生率顯著低于T組和C組；R組產(chǎn)道血腫發(fā)生率、會陰側(cè)切率明顯低于T組和C組。這可能與產(chǎn)程一開始就使用產(chǎn)道保護凝膠相關(guān)，凝膠長時間充分與宮頸和軟產(chǎn)道接觸，很好地增加了宮頸和軟產(chǎn)道的延展性。在已側(cè)切情況下，R組未出現(xiàn)宮頸、陰道和會陰裂傷，T組無會陰裂傷，但有宮頸和陰道裂傷，而C組宮頸、陰道和會陰裂傷均有出現(xiàn)，其中C組宮頸裂傷發(fā)生率為8.24%，明顯高于R組。R組的第一產(chǎn)程平均時長（388.2±50.4）min，較T組［（411.0±49.5）min］和C組［（421.5±52.3）min］顯著縮短，這可能與凝膠軟化宮頸、促進(jìn)宮頸成熟有關(guān)。R組第二產(chǎn)程平均時長（47.4±8.5）min，較T組［（52.9±6.8）min］和C組［（56.2±7.4）min］分別縮短11.6%和18.57%，這可能與凝膠的潤滑、減少摩擦力效果有關(guān)。產(chǎn)后42 d的盆底機能評分，R組明顯高于T組和C組。凝膠縮短第二產(chǎn)程，降低會陰側(cè)切率，間接起到減輕盆底肌損傷的作用。胎兒娩出后、產(chǎn)后對R組產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行隨訪，未發(fā)現(xiàn)胎兒及軟產(chǎn)道皮膚過敏、胎兒誤吸等不良反應(yīng)，且產(chǎn)道保護凝膠的使用不增加產(chǎn)后軟產(chǎn)道感染發(fā)生率，表明該產(chǎn)道保護凝膠用于助產(chǎn)安全性高。

綜上所述，初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時應(yīng)用產(chǎn)道保護凝膠，一方面可以明顯增加軟產(chǎn)道延展性，提高軟產(chǎn)道對摩擦和壓力的耐受力，從而減少軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生，另一方面可以軟化宮頸并促進(jìn)宮頸成熟，縮短第一產(chǎn)程，增加產(chǎn)道潤滑度，減少摩擦力，有利于胎兒娩出，縮短第二產(chǎn)程，并減少胎頭對軟產(chǎn)道的摩擦和壓迫造成的軟產(chǎn)道損傷。此外，產(chǎn)道保護凝膠對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能具有良好的保護作用。產(chǎn)道保護凝膠非常值得推薦廣泛用于陰道分娩助產(chǎn)。