解怡潔，張 媛綜述，蔣琪霞審校

綜述

含銀敷料在傷口治療中的作用研究進展

解怡潔，張 媛綜述，蔣琪霞審校

含銀敷料是廣譜抗菌作用的傷口敷料，其主要成分是銀離子或銀納米粒子，通過干擾微生物呼吸鏈，損傷微生物的細胞膜，抑制基因的復制、轉錄、翻譯，從而對各種微生物產生殺傷力，近年來被廣泛應用于各類感染傷口。通過特殊工藝將銀與新型敷料相結合制成的含銀敷料能夠持續(xù)而有效的控制傷口微環(huán)境中的微生物負荷，從而促進傷口的愈合。

銀;敷料;抗菌;傷口治療

0 引 言

含銀敷料是一種新型的傷口敷料，目前廣泛應用于各類難治性傷口。研究認為，造成傷口延期或不愈合的原因主要包括傷口感染及細菌定植，而且由于傷口處有壞死組織覆蓋、局部血液供應不良、全身運用的抗生素很難在傷口局部達到有效抗菌濃度。英國國家藥典(British National Formulary，BNF)指出對于局限于傷口周圍的局部感染，只需局部運用抗菌敷料，而無需全身抗菌治療。含銀敷料作為目前公認有效的廣譜型抗菌敷料逐漸被關注?，F將其在傷口治療中的分類、作用機制及其最新研究進展綜述如下。

1 含銀敷料的分類

銀可以以不同的形式存在，如含銀的無機化合物、銀納米粒子或納米晶體的銀金屬粒子等，構成不同種類的含銀敷料，并通過不同的機制發(fā)揮作用。根據其作用方式，可以將目前臨床上廣泛應用的含銀敷料分為4大類:①主要通過向傷口釋放納米晶體銀粒子而發(fā)揮作用的敷料。代表產品為愛銀康納米銀離子敷料(愛銀康)，此類敷料由3層鑲嵌有納米晶體銀粒子(直徑＜20 nm)的聚乙烯篩網及2層人造滌綸構成，通過持續(xù)向傷口釋放大量的納米晶體銀，從而發(fā)揮持續(xù)而強大的抗菌作用。②通過將傷口滲液及傷口的微生物吸收進敷料中而發(fā)揮作用的產品，代表產品為親水纖維含銀敷料(愛康膚銀)，這種敷料中含有特殊的親水纖維，可以通過與傷口滲液中的陽離子結合而吸收傷口滲液，同時釋放出銀離子殺滅各種病原體，并通過移除敷料而去除。③兼具上述2類產品特性的敷料，代表產品為泡沫敷料(康樂保泡沫)，這是一種能夠釋放銀離子的泡沫銀敷料。④直接向傷口釋放銀化合物而非銀離子的敷料，如脂質水膠體磺胺嘧啶銀(優(yōu)拓)，其主要成分為由羧甲基纖維素構成的脂質水膠體、凡士林及磺胺嘧啶銀及聚酯纖維網。

2 含銀敷料的作用機制

含銀敷料在傷口治療中的作用主要依賴于銀特有的抗菌能力。研究發(fā)現，銀作為一種廣譜的抗菌物質，只有處于其可溶性形式時，才具有其生物學效應。銀的可溶性形式主要包括Ag+或者Ag0，Ag+是銀的離子形式，主要存在于硝酸銀、磺胺嘧啶銀及其他形式的銀化合物中。而Ag0則指的是不帶電荷的金屬銀，本身不具有抗菌活性，但在銀的納米晶體中，通過與Ag+構成特殊Ag+/Ag0化合物而發(fā)揮作用［1］。銀可通過干擾呼吸鏈中的細胞色素，阻斷微生物的呼吸鏈。同時，改變細胞膜電位，損傷微生物細胞膜功能。此外，還可與微生物的RNA與DNA結合，抑制微生物細胞內正常的復制、轉錄、翻譯的執(zhí)行［1］，從而對包括細菌、病毒、真菌以及原生動物在內的各種微生物產生強大的殺傷作用。早期含銀傷口治療產品如硝酸銀溶液、磺胺嘧啶銀軟膏等存在著作用時間短等缺點。銀通過與敷料結合能顯著延長作用時間，減少傷口換藥的次數。

3 含銀敷料在傷口治療中的應用

含銀敷料具有抗菌性能，阻礙包括細菌、真菌在內的各類微生物與宿主細胞競爭氧氣與養(yǎng)分，抑制代謝毒素的產生、下調生長因子表達及局部抗炎作用，有效控制傷口環(huán)境中微生物的生長，從而顯著改善傷口的愈合。近年來，各種含銀敷料被廣泛引用于各類急慢性傷口的治療。

3.1 燒傷傷口 燒傷患者常因傷口組織破壞及無血管焦痂的形成，為微生物繁殖提供了合適的場所。因此，燒傷傷口極易發(fā)生含有多重耐藥菌株的微生物感染及定植，并可能進一步發(fā)展為毒血癥。目前研究認為，燒傷傷口的感染是造成燒傷患者死亡的首要因素，采用含銀敷料能控制燒傷傷口的感染，進一步改善燒傷患者的預后。目前各種含銀敷料被廣泛應用于燒傷患者傷口的治療。在燒傷患者的傷口治療中愛銀康納米銀離子敷料是有效且安全的，在一項單中心，非盲的前瞻性試驗及另一項最新研究中得到了證實［2－3］。也有文獻提及在Ⅱ度燒傷患者中應用脂質水膠體磺胺嘧啶銀敷料可加快燒傷傷口的上皮化，減少敷料更換過程中的出血與疼痛，并顯著改善其預后［4－5］。而對于傷口疼痛的患者，在一項針對Ⅱ度燒傷患者的隨機對照、前瞻性研究發(fā)現［6］親水纖維含銀敷料由于含有特殊的親水纖維，較磺胺嘧啶銀顯著降低患者傷口的疼痛，并減少了敷料更換的次數，證實其更適合用于燒傷傷口的治療［7］。

3.2 慢性傷口 慢性傷口是由于各種原因引起傷口處愈合過程減緩或中斷。壞死或失活組織的存在，肉芽組織無法形成，反復的傷口開裂，傷口尺寸的增大及傷口血供的阻斷都是慢性傷口形成的重要標志。國內有報道稱初期選擇現代抗感染性敷料，能有效的對傷口局部抗感染和引流［8］。研究發(fā)現，在慢性傷口中微生物的大量增殖，多耐藥微生物的存在及細菌微菌落的形成是阻礙愈合的重要影響因素［9］，而微生物高負荷及組織損傷引起的炎癥反應延長則是造成慢性傷口愈合延時的主要原因［9］，目前對于含銀敷料在慢性傷口治療中應用效果的研究主要集中在下肢潰瘍、糖尿病足潰瘍及壓瘡等疾病，其療效尚在觀察研究中。

3.2.1 下肢潰瘍 一項針對下肢靜脈潰瘍的研究認為［10］，納米晶體銀敷料能夠控制傷口的細菌負荷并抑制局部炎癥，從而促進傷口的愈合。來自英國臨床知識總結的指南則認為在治療下肢潰瘍方面，相比于單純的低粘著敷料，含銀敷料具有更好的療效［1］。有研究表明含銀敷料在促進下肢潰瘍的愈合較對照組無明顯優(yōu)勢［11］。另一項針對各類含銀敷料(包括親水纖維含銀敷料，愛銀康納米銀離子敷料，脂質水膠體磺胺嘧啶銀等)的非盲、隨機對照研究也得出了類似的結論［12］。而1篇最新的系統(tǒng)綜述及薈萃分析則認為，在促進下肢傷口及潰瘍的愈合方面，含銀敷料具有顯著的短期療效，長期療效尚不清楚［13］。因此，目前對于含銀敷料在下肢潰瘍中的應用，仍存在較大的爭議，特別是其遠期療效尚待研究。

3.2.2 糖尿病足潰瘍 糖尿病足潰瘍是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，嚴重威脅糖尿病患者的健康，降低其生存質量［14］。含銀敷料被廣泛應用于糖尿病足潰瘍的治療，但關于含銀敷料在糖尿病足潰瘍治療中療效的隨機對照研究目前研究較少，一項針對1、2型糖尿病患者及非缺血性糖尿病足潰瘍患者的多中心隨機對照研究發(fā)現，應用親水纖維含銀敷料與藻酸鈣敷料在促進傷口愈合方面無顯著差異。目前糖尿病足國際工作組制定的指南也認為，沒有證據證明應用含銀敷料可促進糖尿病足潰瘍的愈合［15］。

3.2.3 壓瘡 歐洲壓瘡顧問團及美國國家壓瘡顧問團聯合制訂的壓瘡治療指南中指出［16］，對于已經發(fā)生感染、存在嚴重細菌定植及感染高危的壓瘡傷口，可考慮采用含銀敷料以控制細菌負荷，從而促進傷口的愈合，但應避免長期使用含銀敷料，一旦壓瘡傷口的感染被控制，應該立刻停用。

3.3 毒性表皮溶解癥(toxic epidermal necrolysis，

TEN)TEN，也稱Lyell綜合征，是一種罕見的且嚴重的皮膚疾病，常由藥物過敏引起。其發(fā)病特點是表皮細胞及角化細胞的大量壞死，從而導致全身大范圍的表皮剝脫。TEN的死亡率高達30%～40%，而造成死亡的首要原因是由于皮膚屏障的大面積喪失而導致的細菌或真菌感染。因此，防止皮膚剝脫處的微生物感染對于TEN的治療至關重要。而另一項小規(guī)模的研究則發(fā)現［17］，親水纖維含銀敷料能夠降低TEN患者的疼痛同時減少敷料更換，是TEN治療的一種理想方法，但含銀敷料在TEN治療中的有效性仍有待進一步研究。

4 含銀敷料的不良反應

含銀敷料具有良好的耐受性，很少出現嚴重的不良反應［18］，目前臨床上常用的含銀敷料產品潛在的不良反應主要包括銀被機體吸收而導致的毒性反應以及耐藥微生物的形成。

4.1 含銀敷料的毒性 角蛋白細胞和成纖維細胞是構成傷口愈合的關鍵要素。在一項細胞培養(yǎng)的體外研究發(fā)現［19］含銀敷料影響角蛋白細胞和成纖維細胞，從而阻礙傷口的愈合，產生持續(xù)的細胞毒性。但臨床研究則認為［20］銀對機體的毒性只發(fā)生在大面積(大于皮膚表面積的30%)或長時間(大于30 d)使用含銀敷料的情況下。

4.2 耐藥微生物的產生 有研究表明［21］銀通過不同的機制對細菌產生殺傷作用，因此病原體很難對銀產生耐藥性。Percival等［22］分離了糖尿病足潰瘍患者傷口的細菌后發(fā)現，銀對于此傷口處的細菌耐藥率僅為1.8%，且含銀敷料對有耐藥基因的細菌也能起到殺死的作用。但有研究提出［23］，低劑量的銀反復作用于傷口也可能會產生耐藥性，體外實驗［24］也證明了類似現象的存在。

5 結 語

含銀敷料由于其特有的殺菌及抗炎作用，廣泛被運用于傷口治療領域，目前臨床應用的含銀敷料主要包括愛銀康納米銀離子敷料、親水纖維含銀敷料、泡沫敷料、脂質水膠體磺胺嘧啶銀等。含銀敷料具有耐受性好、不良反應小等優(yōu)點，在燒傷傷口治療方面，含銀敷料發(fā)揮了有效的抗菌及促傷口愈合作用。在TEN的治療領域，含銀敷料也顯示出了其有效性。而含銀敷料對各種不同種類的慢性傷口的治療作用則存在著一定的差異，因此對于此類傷口治療中，含銀敷料的使用，目前還存在著一些爭議。雖然含銀敷料在傷口治療中應用普遍，但仍缺乏相關的基礎臨床研究及統(tǒng)一的評價標準，針對含銀敷料，今后研究的重點在于繼續(xù)通過大規(guī)模的臨床研究，闡明其具體的作用特點及最合理的臨床應用方式，從而使含銀敷料在傷口治療領域發(fā)揮更大的作用。

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Role of silver dressing in wound care

XIE Yi-jie1，ZHANG Yuan1reviewing，JIANG Qi-xia2checking
(1.Nursing School，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing210046，Jiangsu，China; 2.Outpatient Department，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Silver dressing is a novel wound care material with a broad-spectrum antimicrobial effect.The major components of silver dressing are silver ions or silver nanocrystallines，which interfere with the cellular respiration chains，damage the cellular membrane，inhibit gene replication，transcription and translation，and thus exert a strong antimicrobial effect on various microorganisms.Silver dressing，which combines silver particles with novel dressing，can constantly and effectively control the microbial burden within the wound environment，and thus enhance wound healing.

Silver;Dressing;Antimicrobial;Wound care

R473.6

A

1008-8199(2012)08-0889-04

210046南京，南京中醫(yī)藥大學護理學院［解怡潔(護理學碩士研究生)、張 媛］;210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診部(蔣琪霞)

蔣琪霞，E－mail:liluxia@vip.sina.com

2011-12-14;

2012-01-17)

(責任編輯:繆 琴;英文編輯:羅永合)