劉 洋，史森中，李 銳

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所信息科，重慶 400042

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院作為一所大型三甲綜合醫(yī)院，每年承擔(dān)著大量的醫(yī)療救治工作。近年來，隨著居民生活水平的不斷提高及對(duì)身體健康情況的重視，醫(yī)院門診患者就診流量也隨之增高。據(jù)醫(yī)院信息科統(tǒng)計(jì)，目前醫(yī)院日門診量在5 000人次以上，醫(yī)院門診壓力非常大。雖然醫(yī)院信息科在前期采取了一些技術(shù)手段對(duì)門診進(jìn)行了改造，如通過“門診排隊(duì)叫號(hào)”系統(tǒng)、“自動(dòng)取號(hào)拿藥”系統(tǒng)等來提高患者就診效率，但對(duì)醫(yī)院門診壓力的緩解，實(shí)乃杯水車薪?；颊叩却臅r(shí)間遠(yuǎn)比醫(yī)師為其診病的時(shí)間長(zhǎng)，看一次病在非醫(yī)療時(shí)間上大約需要花費(fèi)2-3 h［1］，這種現(xiàn)象亟待改善。

針對(duì)以上情況，醫(yī)院信息科在重慶市率先聯(lián)合工商銀行及時(shí)推出了醫(yī)療便民服務(wù)“銀醫(yī)一卡通”實(shí)施工程項(xiàng)目。此項(xiàng)目與傳統(tǒng)的門診“一卡通”存在一定的區(qū)別:傳統(tǒng)的門診“一卡通”服務(wù)主要是采用預(yù)付卡的形式，通過在醫(yī)院辦理就診卡，充入一定量的現(xiàn)金來進(jìn)行掛號(hào)、繳費(fèi)。此方式在一個(gè)區(qū)域確實(shí)方便了患者，但對(duì)卡的發(fā)放與維護(hù)需要一個(gè)龐大的機(jī)構(gòu)來完成，不利于推廣到全國(guó)，不利于個(gè)人保存;由于各機(jī)構(gòu)、各系統(tǒng)各自發(fā)卡，卡的功能單一，如醫(yī)?？ㄖ荒茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，若要實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊呖鐓^(qū)域結(jié)算難度很大。醫(yī)院“銀醫(yī)一卡通”中的卡是將就診卡、銀行卡“二卡合一”，記有持卡人的姓名、性別、身份證號(hào)等個(gè)人身份信息，并且有銀行卡號(hào)、銀聯(lián)標(biāo)記、芯片和磁條等個(gè)人銀行卡信息，可通過卡號(hào)建立個(gè)人健康檔案惟一索引號(hào)?；颊邞{著這張卡，就可以完成銀行卡支付醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人承擔(dān)的部分資金，并可完成掛號(hào)、各類付費(fèi)、票據(jù)打印、指引單打印、條形碼打印、收費(fèi)信息查詢、銀行充值、銀行退款等功能，實(shí)現(xiàn)全程自助服務(wù)，并且費(fèi)用結(jié)算完全對(duì)患者透明，使患者看病更加放心，同時(shí)有效地緩解了門診壓力。

1 模式改革的特色和優(yōu)勢(shì)

1.1 先診療后結(jié)算模式特色

圖1 未啟用門診“銀醫(yī)一卡通”時(shí)的就診流程

項(xiàng)目實(shí)施以前，患者在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院就醫(yī)通常需要耗費(fèi)大量的時(shí)間及精力才可完成整個(gè)就診過程(如圖1所示)。該模式非常普遍，卻存在諸多弊端，特別是在門診流量大的醫(yī)院更為突出。這種模式可稱之為“多站式”，即流程的每個(gè)環(huán)節(jié)都需排隊(duì)，其弊端表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面:①患者無法掛到號(hào)、掛到號(hào)無法就診;②患者排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、診療時(shí)間短;③候診秩序混亂、影響醫(yī)師工作;④患者在非診療環(huán)節(jié)來回奔波頻繁。造成這些問題的主要原因是多方面的，但并不是無法解決。如果引入一些新的模式，很多問題便可迎刃而解。對(duì)于前三個(gè)問題，我們可以考慮引入自助終端服務(wù)體系，相當(dāng)于增設(shè)了更多的服務(wù)窗口，在很大程度上解決目前碰到的這些問題。對(duì)于后一個(gè)問題，可以從結(jié)算模式上著手解決，實(shí)現(xiàn)“先診療，后結(jié)算”。在該模式下，患者在門、急診診療時(shí)，可先預(yù)繳押金，不必在接受每項(xiàng)診療服務(wù)時(shí)單獨(dú)繳費(fèi)，待所有診療結(jié)束再統(tǒng)一結(jié)算。衛(wèi)生部稱“這一方式是在中國(guó)信用體系尚未建立完善情況下的一種過渡性措施，目的是為實(shí)現(xiàn)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)先服務(wù)后付費(fèi)探索和奠定基礎(chǔ)，最終必將過渡到不需要押金就診，最后結(jié)算的模式”［2］。

1.2 銀行切入該模式的優(yōu)勢(shì)及其意義

“先診療，后結(jié)算”模式在門診“銀醫(yī)一卡通”結(jié)算流程的順利實(shí)施，如果離開了銀行的參與只囿于醫(yī)院本身一隅，在很大程度上很難破局開拓新局面。只有借助銀行完善的服務(wù)體系和技術(shù)平臺(tái)參與到醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)中來，這種創(chuàng)新改革才有保證。因?yàn)殂y行在現(xiàn)金流、支付卡以及其他相關(guān)的支付手段的管理上有著無法替代的專業(yè)性。再者，該模式的實(shí)施也推動(dòng)了以銀行卡為載體的“銀醫(yī)一卡通”業(yè)務(wù)的迅猛發(fā)展［3］。這也為將來項(xiàng)目的可持續(xù)性發(fā)展提供了政策和技術(shù)上的雙重保證。

“先診療，后結(jié)算”服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，讓公眾體會(huì)醫(yī)改成果所采取的一項(xiàng)新舉措。該創(chuàng)新模式實(shí)行之后，候診、排隊(duì)井然有序，掛號(hào)、就診得到保證，通過自助服務(wù)，減少排隊(duì)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)自助繳費(fèi)，即時(shí)打印費(fèi)用清單等［4］。采用“先診療后結(jié)算”的患者普遍反映，這項(xiàng)制度使患者的知情權(quán)、選擇權(quán)得到充分尊重，節(jié)約了就診時(shí)間，提升了對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度。

2 實(shí)施過程與風(fēng)險(xiǎn)控制

2.1 項(xiàng)目實(shí)施技術(shù)要點(diǎn)

在項(xiàng)目實(shí)施中，我們的系統(tǒng)以銀行卡為支付介質(zhì)，以銀行卡POS交易流程為支付結(jié)算主要模式，通過工商銀行醫(yī)院業(yè)務(wù)MISPOS系統(tǒng)(MISPOS系統(tǒng)是一套功能強(qiáng)大的、基于PC的銀行卡支付受理系統(tǒng))與醫(yī)院診療管理系統(tǒng)技術(shù)上的連接，進(jìn)行雙方系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換，從而實(shí)現(xiàn)銀行對(duì)醫(yī)院提供個(gè)性化資金及“先診療，后結(jié)算”就醫(yī)服務(wù)。系統(tǒng)還考慮到目前磁條卡作為流通主流，金融IC卡逐步進(jìn)入市場(chǎng)的現(xiàn)狀，預(yù)留了金融IC卡非接觸式/接觸式功能接口。圖2所示為該項(xiàng)目的系統(tǒng)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)。

圖2 系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D

圖3 數(shù)據(jù)流程圖

2.1.1 數(shù)據(jù)流程圖 整個(gè)系統(tǒng)的各子系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)流如圖3所示:①銀行與醫(yī)院通訊采用專線模式，銀行部署1臺(tái)商用PC服務(wù)器(醫(yī)院業(yè)務(wù)前置系統(tǒng))在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi);②醫(yī)院人工窗口、自助設(shè)備采用的讀卡器和密碼鍵盤需通過PCI PED(全球最新的密碼輸入安全標(biāo)準(zhǔn)，保障在線上和離線交易時(shí)密碼輸入的安全認(rèn)證);③對(duì)于人工窗口，銀行提供動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)+金融手柄的方式(金融手柄是為MISPOS、網(wǎng)銀等金融軟交易系統(tǒng)提供密碼鍵盤、磁卡、智能卡、RF智能卡讀寫卡能力的一款安全性極高的設(shè)備)，對(duì)于自助設(shè)備，銀行提供自助設(shè)備版的動(dòng)態(tài)連接庫(kù)。

2.1.2 簽約流程 簽約是指持銀行卡患者在醫(yī)院或銀行簽訂銀行卡診療協(xié)議。簽約過程中院方通過銀行系統(tǒng)自動(dòng)采集患者基本信息，建立患者檔案，并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)簽約、立即使用。

①醫(yī)院簽約。患者刷卡→院系統(tǒng)獲取卡號(hào)，發(fā)送銀行前置→銀行前置轉(zhuǎn)發(fā)銀行后臺(tái)處理系統(tǒng)→銀行后臺(tái)獲取持卡人基本信息，發(fā)送銀行前置→銀行前置轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院系統(tǒng)→醫(yī)院系統(tǒng)建檔。

②銀行簽約?；颊咚⒖āy行后臺(tái)獲取持卡人基本信息，發(fā)送銀行前置→銀行前置轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院系統(tǒng)→醫(yī)院系統(tǒng)建檔。

③數(shù)據(jù)交換說明。銀行提供身份證號(hào)、聯(lián)系方式、地址等信息，數(shù)據(jù)格式和具體內(nèi)容由院方確定。僅醫(yī)院簽約時(shí)，需院方提供卡號(hào)信息。

2.1.3 掛號(hào)結(jié)算流程 在該流程中，我們通過人工窗口或者自助服務(wù)終端進(jìn)行掛號(hào)所需的信息采集，然后將結(jié)算部分的數(shù)據(jù)通過銀行金融手柄進(jìn)行組包并發(fā)送至銀行后臺(tái)進(jìn)行處理。銀行后臺(tái)處理完成后，返回交易結(jié)果給醫(yī)院MISPOS系統(tǒng)進(jìn)行處理后，將結(jié)果通過MISPOS系統(tǒng)軟件，發(fā)給金融手柄進(jìn)行處理，并將處理的結(jié)果返回給醫(yī)院HIS系統(tǒng)。

2.1.4 診療結(jié)算流程 診療是指簽約患者獲取處方后檢驗(yàn)、檢查、治療、取藥等過程中刷卡輸密，使用預(yù)授權(quán)交易保證相關(guān)費(fèi)用(部分醫(yī)院選擇直接使用消費(fèi)交易完成結(jié)算)。診療過程中院方業(yè)務(wù)系統(tǒng)獲取銀行卡號(hào)，提供費(fèi)用金額。銀行系統(tǒng)直接從密碼輸入設(shè)備獲取密碼，提供返回碼，交易檢索號(hào)。結(jié)算是指簽約患者離院結(jié)算或簽約患者已離院未結(jié)算、銀醫(yī)約定結(jié)算時(shí)點(diǎn)到，院方發(fā)起結(jié)算交易，銀行以預(yù)授權(quán)確認(rèn)交易對(duì)持卡人下帳。結(jié)算過程中(如圖4所示)院方業(yè)務(wù)系統(tǒng)逐筆提供銀行卡號(hào)、交易金額、交易檢索號(hào)。銀行系統(tǒng)提供返回碼，交易檢索號(hào)。

圖4 診療結(jié)算流程示意圖

先診療后結(jié)算項(xiàng)目在實(shí)施過程中的一個(gè)亮點(diǎn)就是患者可以通過銀行卡的預(yù)授權(quán)方式進(jìn)行診療費(fèi)用押金的預(yù)繳，不但節(jié)省了多次繳費(fèi)的繁瑣時(shí)間，更提升了就醫(yī)過程的滿意度。

患者每完成一項(xiàng)診療項(xiàng)目時(shí)，由HIS系統(tǒng)記錄其診療結(jié)果，并通知MISPOS系統(tǒng)，該項(xiàng)目已完成，MISPOS系統(tǒng)前置將記錄該信息，用以后續(xù)的結(jié)算處理。以上討論的結(jié)算流程在自助設(shè)備上的技術(shù)實(shí)現(xiàn)基本一致，除了用戶操作界面的部分異同。鑒于很多自助設(shè)備上并不具備金融手柄的功能，所以在這些終端都灌輸了工行的密鑰，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)加密組包功能。

2.2 技術(shù)層面和政策層面的風(fēng)險(xiǎn)控制

2.2.1 技術(shù)層面上風(fēng)險(xiǎn)控制 在技術(shù)層面上，結(jié)算指的是到達(dá)患者需結(jié)款的時(shí)機(jī)，銀行進(jìn)行的實(shí)際扣款處理。根據(jù)發(fā)起方的不同，可分為患者主動(dòng)結(jié)算和醫(yī)院自動(dòng)結(jié)算兩種?；颊咧鲃?dòng)結(jié)算，指簽約患者離院前，主動(dòng)進(jìn)行結(jié)算。但是從風(fēng)險(xiǎn)控制角度而言，我們要規(guī)避就醫(yī)后費(fèi)用結(jié)算中的逃費(fèi)現(xiàn)象，即患者就醫(yī)后未進(jìn)行主動(dòng)結(jié)算而離開就診醫(yī)院。所以，我們?cè)谥鲃?dòng)結(jié)算外有一個(gè)自動(dòng)結(jié)算的流程，意指簽約患者離院后，未主動(dòng)發(fā)起結(jié)算，院方在到達(dá)與銀行約定的自動(dòng)結(jié)算周期后，自動(dòng)發(fā)起的結(jié)算。醫(yī)院HIS系統(tǒng)將統(tǒng)計(jì)患者的診療信息，計(jì)算患者需繳納費(fèi)用，進(jìn)而向MISPOS系統(tǒng)發(fā)起結(jié)算請(qǐng)求。

除了患者的費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)外，我們還要考慮銀行與醫(yī)院之間的賬務(wù)進(jìn)出處理之間的風(fēng)險(xiǎn)，我們通過對(duì)賬系統(tǒng)來進(jìn)行。對(duì)賬即由MISPOS系統(tǒng)對(duì)銀行卡交易與院方HIS記錄的交易明細(xì)進(jìn)行比對(duì)，得出長(zhǎng)短款信息(指日終結(jié)賬的時(shí)候發(fā)現(xiàn)多錢或者少錢了)，供雙方業(yè)務(wù)部門進(jìn)行處理。銀行與醫(yī)院協(xié)商確定對(duì)賬周期(一般是1個(gè)交易日，以醫(yī)院財(cái)務(wù)日為準(zhǔn))。在T+1(指登記日的次日)時(shí)，銀行方和院方需提供前一日的交易明細(xì)，供MISPOS系統(tǒng)進(jìn)行核對(duì)處理。

2.2.2 政策層面上的風(fēng)險(xiǎn)控制 除了通過技術(shù)手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制之外，我們也需要建立業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理的多防線監(jiān)控體系從政策操作層面上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。因?yàn)椤跋仍\療，后結(jié)算”項(xiàng)目是個(gè)新事物，很多原有的機(jī)制和流程需要優(yōu)化以提高項(xiàng)目實(shí)施的效率。在新的體系未完善以前，風(fēng)險(xiǎn)管控尤為重要，這就需要我們?cè)陧?xiàng)目實(shí)施過程中摸索總結(jié)出一種高效的管理機(jī)制。一般說來，我們可以從以下幾個(gè)方面去著手考慮:①以操作運(yùn)行環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，強(qiáng)化支付業(yè)務(wù)基礎(chǔ)管理。要以各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)為防范關(guān)口，對(duì)支付清算業(yè)務(wù)工作的各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面梳理，從制度執(zhí)行，崗位職責(zé)，業(yè)務(wù)操作技能等方面排查出可能出現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)的地方;②以風(fēng)險(xiǎn)控制為主線，整合業(yè)務(wù)處理流程。建立帳務(wù)核對(duì)制度，嚴(yán)格審查來往業(yè)務(wù)的對(duì)賬系統(tǒng)，從資金上扼住風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生;③以內(nèi)控機(jī)制為重心，進(jìn)一步完善監(jiān)督制約機(jī)制。要通過完善賬戶管理系統(tǒng)、授權(quán)系統(tǒng)和支付信息分析體系，加大內(nèi)部監(jiān)督檢查力度。

3 討論

通過以上介紹，我們可以得知基于銀行結(jié)算模式創(chuàng)新的診療體系革新在醫(yī)院信息化改革的過程中起到很重要的作用，離開模式創(chuàng)新這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)來談?wù)撊绾纬晒M(jìn)行醫(yī)療信息化改革，在很大程度上失去了現(xiàn)實(shí)意義。從普通百姓和病患者的角度來透視這個(gè)問題，就能很明確得出答案。如果他們能通過這些創(chuàng)新模式真切感受到醫(yī)院信息化所帶來的就醫(yī)安全、便捷、高效，從而對(duì)整個(gè)就醫(yī)環(huán)境的滿意度明顯提升，那就說明這種模式的變革是成功的，反之就只能說這又是一次形式主義的工程而已［5］。另一方面，銀行通過該項(xiàng)目尤其是參與醫(yī)療行業(yè)的結(jié)算體系以及自助服務(wù)體系的建設(shè)，直接切入到醫(yī)療行業(yè)的部分核心業(yè)務(wù)流程，從而為銀行業(yè)務(wù)拓展開辟了一個(gè)新的思路。

隨著社會(huì)的發(fā)展，各種高新技術(shù)日新月異，未來的醫(yī)療信息化改革進(jìn)程的步伐也會(huì)越來越大。總之，再造門診流程是一項(xiàng)服務(wù)模式的重大變革，隨著人們對(duì)健康服務(wù)需求的不斷增加和信息技術(shù)的不斷發(fā)展，軍隊(duì)醫(yī)院要始終堅(jiān)持以患者為中心的宗旨，不斷探討、創(chuàng)新、研究和完善服務(wù)流程，使患者在就診過程中，最大限度地減少無效時(shí)間［6］，同時(shí)合理有效地設(shè)計(jì)和完成現(xiàn)代化智慧型的門診流程。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知［J］.中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)，2010，(1):14

［2］李曉楓.金融IC卡標(biāo)準(zhǔn)與政策解讀［J］.金融電子化，2011，(10):48-50

［3］俞華.家庭電子健康檔案—公民健康權(quán)利的重要載體，人口與健康科學(xué)數(shù)據(jù)的重要來源［J］.當(dāng)代中國(guó)人口，2008，(6):36-39

［4］周宏仁.信息化論［M］.北京:人民出版社，2008:203-204

［5］楊雅各.醫(yī)院門診流程改造—門診“銀醫(yī)一卡通”項(xiàng)目方案［J］.醫(yī)學(xué)信息，2008，(10):108-112

［6］劉占河，薛華，張慶華.軍隊(duì)醫(yī)院門診流程現(xiàn)狀與展望［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2008，(6):77-79