葉 苑

廣東省河源市和平縣人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東河源 517200

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（Angiotension Converting Enzyme Inhibitor，下文均簡稱為ACEI）是一種膚類物質(zhì)，它是從毒蛇所產(chǎn)生的的毒汁中分離出來的，在經(jīng)過一系列的加工程序精制而成。它是目前運用最為廣泛的治療心血管科的藥物。 ACEI 共可分為三類；①以福辛普利為代表藥的磷酸基團類；②以依那普利為代表藥的梭基類；③以卡托普利為代表藥的琉基類，這3 種不同類型的藥是根據(jù)其活性部分不同的化學結(jié)構(gòu)而分的[1]。ACEI 可以治療糖尿病、高血壓、缺血性心臟病等多種疾病。 但是在研究后發(fā)現(xiàn)，ACEI 通常能夠改善慢性腎衰竭患者的鈉分泌率和腎臟血流，延緩腎臟的損傷,但是卻也可能會導致腎功能不全，甚至產(chǎn)生腎功能衰竭的嚴重病情。 本文通過研究以及實際臨床試驗，分析血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥對患者腎臟的具體影響，為實際臨床提供借鑒。

1 我院病例研究情況

在我院自2010年1月～2012年1月所有心血管病和輕微慢性腎衰竭的病例中找出使用ACEI 治療心血管病的病例122例，使用血管緊張素受體拮抗劑（下文均簡稱為ARB）治療心血管病的病例97 例，將使用ACEI 治療的病例組稱為治療組，使用ARB治療的病例組稱為為對照組。在治療組中，最小年齡為21 歲，最大年齡為65 歲，平均年齡43 歲；在對照組中，最小年齡為24歲，最大年齡為66 歲，平均年齡為46 歲。 兩組病例在性別、年齡和病情等方面無較大的差異，具有統(tǒng)計學的意義。

我們通過對治療組和對照組分別用ACEI 和ARB 2 種藥物進行不同的治療心血管病， 對所有病例在治愈后腎臟進行系統(tǒng)的檢查，統(tǒng)計這些病例慢性腎衰竭的具體狀況。 相關的檢查結(jié)果見表1。

表1 治療組與對照組心血管病治愈后對腎臟的影響統(tǒng)計表[n(%)]

由表1 可以看出，與對照組使用ARB 治療心血管病對腎臟影響不是很大相比較，使用ACEI 有部分對腎臟有保護作用，部分起到壞的影響，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2 ACEI 對腎臟起到的不同影響

使用ACEI 的時候，在一般情況下，慢性腎衰竭患者的鈉分泌率會有顯著的提高，其腎臟血流也會更加通暢，會對減緩患者腎臟損傷起到一定的好處。 但是，根據(jù)資料研究顯示，ACEI 也有很大的可能性使患者產(chǎn)生功能性腎功能不全等疾病。 急性腎衰竭也是常見的因使用ACEI 而產(chǎn)生的病情，該病情發(fā)生前不會有任何不良的反應現(xiàn)象，其發(fā)生的時間也不是固定的，短則剛開始使用時，長則在使用幾年后[2]。 其發(fā)生時往往會在以下兩種情形之下，平均動脈壓產(chǎn)生大幅度下降促使腎臟灌注壓的平衡意外打破或者血管緊張素Ⅱ受到腎小球濾過率的高度依賴。 醫(yī)者通常根據(jù)患者的心臟充盈壓和血壓來預測是否患者的血流動力學開始惡化。既然ACEI 對腎臟既有好處又有很大害處，所以我們要充分掌握ACEI 促使急性腎衰竭的相關病理機制以及盡量排除引起腎衰竭的一切誘導因素，以便更安全使用該種藥物。

3 ACEI 對腎臟起保護作用的原因

3.1 改善體內(nèi)的糖脂

對于高脂血癥患者來說，其體內(nèi)的低密度脂蛋白與血管緊張素Ⅱ（本文以下均簡稱為AngⅡ）會進行有效結(jié)合，從而在體內(nèi)銅離子的催化下開始氧化脂蛋白。氧化LDL(OX-LDL)對系膜細胞具有毒性作用。ACEI 是能夠調(diào)節(jié)人體內(nèi)的血脂水平,并且會有效的阻止膜細胞對會造成系膜細胞中毒的氧化脂蛋白的吞噬，從而通過干擾腎硬化起到保護腎功能的作用。 對于高血糖患者來說，ACEI 能使骨骼肌產(chǎn)生對胰島素比較強烈的敏感,從而達到有效控制血糖的目的。

3.2 抑制血管活性物質(zhì)

ACEI 能夠抑制促使腎小球硬化的AngⅡ的產(chǎn)生。AngⅡ有以下危害：①AngⅡ?qū)Υ龠M腎臟硬化的TGF-β 的生成有著促進的作用。②AngⅡ有使巨噬單核細胞發(fā)生浸潤的強促進作用，從而產(chǎn)生間質(zhì)纖維化與小管萎縮的嚴重癥狀。③AngⅡ?qū)δI小球細胞有刺激作用，能夠加快細胞外基質(zhì)的合成，從而加快腎小球發(fā)生硬化[3]。

3.3 腎小球內(nèi)壓的降低

通過血容量的擴大和血管阻力的減緩，ACEI 能夠?qū)颊叩南到y(tǒng)高血壓有所降低，從而從側(cè)面開始對腎小球內(nèi)能導致殘存腎單位加速硬化的高灌注、高過濾和高跨膜壓進行一點點的緩解。 同時該藥也可以直接降低患者的系統(tǒng)高血壓，即對腎小球的出入球小動脈進行擴張,且出球小動脈擴張強度遠大于入球小動脈。

3.4 尿蛋白水平的減少

ACEI 能抑制AngⅡ的產(chǎn)生,這樣就可以抑制AngⅡ使腎小球增加通透性和擴大濾過膜孔大量產(chǎn)生尿蛋白排泄的現(xiàn)象。 我們知道，尿蛋白是具有毒性的物質(zhì)，會破壞系膜和小管等組織，同時他還能激發(fā)各種促進腎硬化的細胞因子的產(chǎn)生[4]。

4 ACEI 引起腎臟不良反應的原因

4.1 對腎臟能夠產(chǎn)生直接損害

ACEI 在使用不當?shù)那樾蜗?，是可以直接引起急性間質(zhì)性腎炎、腎小管功能障礙等病情。 主要的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、發(fā)皮疹以及強烈的關節(jié)痛等。但是ACEI 直接對腎臟產(chǎn)生強烈影響的幾率還是極其小的，在實際臨床上罕見[5]。

4.2 引發(fā)腎衰竭

ACEI 引發(fā)腎衰竭的主要原因是腎小球的濾過率大幅度下降。 腎臟的主要作用為濾過功能，而該作用大部分是通過腎小球的濾過。 如果入球小動脈壓和出球小動脈的平衡遭到打破，腎小球灌注壓以及跨膜壓就會開始下降，接著就會引起腎小球的濾過率大幅下降。 所以我們只要使入球小動脈壓和出球小動脈的平衡恢復就可以使惡性循環(huán)變成良性循環(huán)。 而影響入球小動脈壓和出球小動脈的平衡的因素是相當多并且也是極為復雜的。 從臨床的角度來看,當影響入球小動脈壓和出球小動脈的平衡的因素獨自或者一起產(chǎn)生作用的時候，加上ACEI 的擴張出球小動脈作用, 極大地提高了腎小球灌注壓以及跨膜壓下降的可能性,以至濾過率的降低,在極其嚴重時腎衰竭就會產(chǎn)生。

5 ACEI 引起的急性腎衰竭的預防和處理

為了能夠做好ACEI 引起腎衰竭的預防工作，首先我們需要為患者做好，是否有促使腎小球的入球小動脈壓發(fā)生降低的現(xiàn)象的藥前評估有否低血容量。 其主要包括是否已經(jīng)糾正心力衰竭癥狀,患者是否曾經(jīng)有腎臟疾病，腎動脈是否有狹窄的現(xiàn)象等情況。 如果出現(xiàn)上述現(xiàn)象，患者應該慎用ACEI，必須在上述的因素被有效改善后才能使用，否則會造成對腎臟的嚴重傷害。 然后就開始相關診治工作[6]。 第一步，使用排除法準確判斷患者腎衰竭與ACEI 的因果關系。 第二步，通過適當補充血容量或者升高血壓的方法糾正誘發(fā)腎衰竭的因素。 第三步,若誘發(fā)因素還未被消除，使用多巴胺和利尿藥對入球小動脈進行擴張,從而提高腎小球的入球小動脈壓。第四步，誘發(fā)因素消除后，進行1～3 d 的藥物調(diào)養(yǎng)。

6 結(jié)語

使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療心血管病，對于有慢性腎功能衰竭的患者是有其利也有其弊。它就像醫(yī)者手中的一把“雙刃劍”，我們所需做的就是盡量發(fā)揮其利，避免其害。 其實在腎臟灌注充分時，或者在患者體液充足時,就可以安全的服用ACEI，用其來改善患者腎臟的血流動力學, 從而對腎臟的鹽分泌進行進一步改善。 本文希望能夠通過筆者的研究，為實際臨床提供借鑒。

[1] 蘇云明，剛宏林，王志國. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥理作用的研究進展[J].中國藥師,2005,8(11):950-952.

[2] 胡波.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的腎臟保護作用[J].中原醫(yī)刊,2004,31(1):43-44.

[3] 剛宏林,蘇云明.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥理研究進展[J].中醫(yī)藥信息,2005,22(1):22-23.

[4] 楊進剛,胡大一.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與腎功能的臨床評價[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2004,4(4):198-201.

[5] 李廣然，王寧寧. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥治療腎臟疾病之現(xiàn)狀[J].新醫(yī)學,2006,37(10):698-699.

[6] 吉強.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療心血管病對腎臟的影響[J].新醫(yī)學,2008,39(11):748-749.