方明

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 大連116033）

高血壓腎病，系原發(fā)性高血壓引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變，又稱高血壓腎硬化癥，分為良性小動脈腎硬化(又稱高血壓腎小動脈硬化)和惡性小動脈腎硬化，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病?；颊叱Ｓ卸嗄旮哐獕翰∈?，腎小管的損害多早于腎小球，早期僅有夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿、水腫、尿濃縮功能減退、尿比重變輕等表現(xiàn)，可有鏡下血尿及管型，常有高血壓其他靶器官并發(fā)癥。

1 病理

良性小動脈腎硬化是由良性高血壓長期未得到良好控制引起，惡性小動脈腎硬化由惡性高血壓引起，本病主要損害腎小球前動脈。良性小動脈腎硬化主要引起小葉間動脈和弓狀動脈肌內(nèi)膜增厚，造成動脈管腔狹窄、供血減少，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性腎實質(zhì)損害，表現(xiàn)為腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。惡性小動脈腎硬化可見入球小動脈、小葉間動脈和弓狀動脈纖維素樣壞死，動脈管腔高度狹窄甚至閉塞。惡性小動脈腎硬化有缺血性(與良性小動脈腎硬化相似)與節(jié)段壞死增生性兩種病變。

2 診斷與鑒別診斷

良性小動脈腎硬化的腎功能損傷為漸進(jìn)性，逐漸發(fā)展為終末期腎衰竭。惡性小動脈腎硬化十分兇險，患者于發(fā)病數(shù)周或數(shù)月即出現(xiàn)少尿，進(jìn)入終末期腎衰竭。根據(jù)患者原發(fā)高血壓病史、病理及腎功能表現(xiàn)?？擅鞔_診斷，本病需與各種繼發(fā)性高血壓、急進(jìn)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等疾病相鑒別。高血壓腎病的早期診斷，常規(guī)腎功能(肌酐、尿素氮)檢查出現(xiàn)異常，說明腎功能已經(jīng)出現(xiàn)損傷。血清胱抑素C或尿中微量蛋白有助于本病的診斷。早期患者腎臟影像學(xué)檢查多正常，臨床診斷困難者在早期應(yīng)作腎活檢。

3 防治

高血壓腎病重在預(yù)防?；颊哐獕嚎刂圃?40/90 mmHg以下才可能預(yù)防良性小動脈腎硬化的發(fā)生。即使已經(jīng)發(fā)生良性小動脈腎硬化，控制血壓仍是延緩腎損害進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵，如患者已發(fā)生腎功能減退，在進(jìn)行降壓治療的同時給予慢性腎功能不全治療。惡性高血壓為內(nèi)科急癥，應(yīng)及時控制血壓，以防止并發(fā)惡性小動脈腎硬化，但血壓不宜下降過快、過低，以免影響腎灌注，加重腎缺血，建議在初治的2～3 h將舒張壓降至100～110 mmHg，在12～36 h內(nèi)降至90 mmHg，如已出現(xiàn)惡性小動脈腎硬化并有腎衰竭，在積極控制血壓的同時應(yīng)及時進(jìn)行透析治療。

4 注意事項

4.1 忌情緒激動憂慮、悲傷、煩惱、焦急等不良情緒及緊張和疲勞，易引起全身血管收縮、心跳加快、血壓升高。

4.2 忌過度疲勞過度疲勞可加重高血壓病，應(yīng)保持充足睡眠，并合理進(jìn)行運動，如散步打太極等，勿劇烈運動及迅速改變體位。

4.3 忌飲食過飽飲食過飽易引起消化不良，過飽可導(dǎo)致膈肌上移，影響心肺的正?；顒?，過量飲酒特別是飲烈性酒會使血壓升高。

4.4 忌濫服藥物高血壓病患者按病情不同和個體差異，治療用藥也不相同，應(yīng)按醫(yī)囑、按時、按量服藥。

4.5 忌大便干燥大便秘結(jié)者解大便時須屏氣用力，會導(dǎo)致血壓急劇升高，松勁時血壓又急劇下降，易引起腦卒中和心肌梗死，故應(yīng)保持大便通暢。

5 危害

高血壓患者如血壓控制欠佳，會破壞腎小管導(dǎo)致腎臟受損，嚴(yán)重者會引起腎衰竭，這同時會造成血壓升高引起腦卒中、心臟病等，甚至死亡。