臧文舉 馮來會(huì) 張愛玲
鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450053
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,RTN)是三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性電擊樣異常神經(jīng)病理性疼痛,常在講話、刷牙、進(jìn)食時(shí)出現(xiàn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,中年后起病,單側(cè)多見。其不表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征,且應(yīng)用各種影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變而與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。RTN 發(fā)病機(jī)制尚不明確,治療方法眾多,包括藥物治療、封閉治療、微血管減壓術(shù)、神經(jīng)切斷術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞射頻熱凝溫控術(shù)等手術(shù)治療,各種治療效果不一,且復(fù)發(fā)率高,尋求一種安全、有效、簡單、經(jīng)濟(jì)的治療方法意義重大。近年來研究發(fā)現(xiàn)[1],加巴噴丁作為新型抗癲藥對(duì)神經(jīng)病理性疼痛具有很好療效,我們對(duì)2007—2011年我院收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行對(duì)照觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2007-03—2011-06我院神經(jīng)內(nèi)科收治的30例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,男12 例,女18 例;年齡40~75歲,平均(66.8±10.7)歲;病程1~6個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷均符合國際頭痛學(xué)會(huì)(HIS)2003年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)視覺模擬評(píng)分(VAS)≥4。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。(2)嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤患者。
1.2 治療方法 加巴噴?。ㄐ熘荻魅A制藥有限公司生產(chǎn),加巴噴丁膠囊,規(guī)格:100 mg/粒,批號(hào):04060691)起始量300 mg/次,1次/d,次日300mg/次,2次/d,第3天300mg/次,3次/d,1周后仍有疼痛發(fā)作者可每隔3~5d增加300mg,直至疼痛緩解,最大劑量2 400mg/d,以最小有效劑量維持治療,療程為4周。
1.3 療效觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分(visual analoguescale,VAS)評(píng)估患者治療前及治療后1、2、4 周疼痛強(qiáng)度的變化,VAS評(píng)分0分為無痛,10分為劇烈疼痛。用QS評(píng)分評(píng)估睡眠質(zhì)量,0分為睡眠無影響,4分為完全不能入睡。用綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床治療效果,顯效:治療后VAS降至0~2分,QS降至0~1分,不需使用鎮(zhèn)痛藥物;好轉(zhuǎn):VAS降至3~4分,QS降至2分以下,偶用鎮(zhèn)痛藥物;無效:疼痛無明顯減輕,VAS>6分,QS>3分,需服用鎮(zhèn)痛藥物。同時(shí)觀察有無頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,2組定量資料用配對(duì)t檢驗(yàn),P≤0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 療效 與治療前比較,治療后第1、2、4 周VAS 值和QS值均顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。30 例 患 者 治 療4 周 后 顯 效26 例(86.7%),好 轉(zhuǎn)4 例(13.3%),總有效率100%。
表1 治療前后VAS和QS評(píng)分比較 (±s,n=30)
表1 治療前后VAS和QS評(píng)分比較 (±s,n=30)
注:與治療前比較,aP<0.01
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2.2 不良反應(yīng) 口服加巴噴丁后出現(xiàn)輕度頭暈2 例(6.67%),嗜睡1例(3.33%)。所有入組患者治療前及治療后均進(jìn)行尿常規(guī)、血常規(guī)及腎功能檢查,未發(fā)現(xiàn)異常。
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,Dandy[2]于1934年首先提出三叉神經(jīng)根血管壓迫的概念,隨后Jannetta等[3]進(jìn)一步提出了微血管壓迫的假說,該假說是指三叉神經(jīng)根受到周圍微血管搏動(dòng)性壓迫,這一假說現(xiàn)已得到證實(shí)。也有證據(jù)表明免疫和生化因素也與三叉神經(jīng)痛密切相關(guān)。目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為三叉神經(jīng)半月節(jié)至腦橋之間的神經(jīng)根部分受到炎癥、機(jī)械壓迫、變性等多種致病因素引起神經(jīng)脫髓鞘改變,導(dǎo)致脫髓鞘的相鄰纖維之間偽突觸形成,神經(jīng)纖維短路,從而導(dǎo)致痛覺過敏現(xiàn)象。
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方法多種,首選藥物治療,卡馬西平是傳統(tǒng)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的常規(guī)藥物,由于不良反應(yīng)大,且易產(chǎn)生耐受性,限制了其使用。加巴噴丁是一種新型抗癲藥物,口服后在腸道進(jìn)行彌散,以易化轉(zhuǎn)運(yùn)的方式吸收,不經(jīng)肝臟和腎臟代謝,以原形通過腎臟排泄,無誘導(dǎo)或抑制肝微粒體酶作用,與其他藥物無臨床相關(guān)的相互作用,尤其適用于肝功能不良的患者,是比較理想的治療神經(jīng)痛藥物。與其他抗癲藥不同,加巴噴丁優(yōu)先與大腦皮質(zhì)的外層神經(jīng)元結(jié)合,其作用位點(diǎn)可能位于細(xì)胞內(nèi)。目前認(rèn)為治療神經(jīng)痛的機(jī)制主要:(1)與N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體結(jié)合,受體拮抗作用其起到抗痛作用[4]。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣通道的拮抗作用,從而減少神經(jīng)元的鈣離子內(nèi)流,進(jìn)而減少腦組織內(nèi)去甲腎上腺素的釋放,有助于防止中樞敏感化的形成[5]。還通過抑制外周損傷神經(jīng)的異常放電活動(dòng)的功能,最終阻斷神經(jīng)病理性疼痛的傳遞[6]。(3)增加GABA的合成,減少GABA 的降解[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),加巴噴丁還能降低大鼠新皮層和海馬腦片中鉀離子誘發(fā)的谷氨酸釋放[8]。加巴噴丁耐受性好,嚴(yán)重不良反應(yīng)少。Ramsay報(bào)道加巴噴丁的不良反應(yīng)主要有眩暈(18%)、共濟(jì)失調(diào)(13%)、嗜睡(20%)及疲乏(11%)。另一項(xiàng)加巴噴丁治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究結(jié)果顯示最常見的不良反應(yīng)為眩暈、嗜睡和周圍性水腫[9]。McLean 等對(duì)2 216例病人進(jìn)行多中心研究后則認(rèn)為最常見的不良反應(yīng)為嗜睡(15.2%),其次為眩暈(10.9%)及 無 力(6.0%),最 嚴(yán) 重 不 良 反 應(yīng) 為 驚 厥(0.9%)[10]。本研究中 出 現(xiàn) 輕 度 頭 暈2 例(6.67%),嗜 睡1例(3.33%),未見藥疹等嚴(yán)重不良反應(yīng),所有病例均未發(fā)現(xiàn)血液生化方面的指標(biāo)變化,說明加巴噴丁有良好的耐受性和安全性。Myrick[11]研究認(rèn)為加巴噴丁具有鎮(zhèn)靜抗焦慮藥的特點(diǎn)。本研究中加巴噴丁治療后QS評(píng)分評(píng)估睡眠質(zhì)量亦顯著改善,除加巴噴丁具有的鎮(zhèn)痛效果外,可能與其鎮(zhèn)靜抗焦慮作用也有一定關(guān)系。
綜上所述,加巴噴丁在治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果明確,用藥劑量范圍寬,且不良反應(yīng)小,患者對(duì)藥物耐受性好,可以顯著改善患者的生活質(zhì)量,是一種較為理想的治療三叉神經(jīng)痛藥物。但值得注意的是加巴噴丁幾乎原形從腎臟排泄,對(duì)腎功功能不全的病者,應(yīng)根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行調(diào)節(jié),必要時(shí)應(yīng)定期檢查尿常規(guī)和腎功能。同時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循滴定給藥的方法,以尋求最佳鎮(zhèn)痛與最佳耐受的個(gè)體化給藥方案,一旦出現(xiàn)神經(jīng)毒性,應(yīng)當(dāng)立即減量,并采取對(duì)癥治療[12]。
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