蘇圣 徐小慧 曹林天 歐昌江 莫俊 徐丹 吳春來 陳毅力

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是常見的顱神經(jīng)功能性疾病，一般表現(xiàn)為一側(cè)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛，常給患者帶來巨大痛苦。血管壓迫三叉神感覺根入腦干區(qū)是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因，壓迫的形式多為血管緊貼三叉神經(jīng)主干，伴或不伴有神經(jīng)的變形移位[1-2]。2020 年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科收治2 例特殊血管神經(jīng)壓迫類型患者，1 例為小腦上動脈穿行于三叉神經(jīng)感覺根，另1 例為小腦上動脈壓迫三叉神經(jīng)迷走支，2 例患者均表現(xiàn)為典型的三叉神經(jīng)痛，予微血管減壓手術(shù)（microvascular decompression，MVD）治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

病例資料1 女性，68 歲，因“左側(cè)上牙及舌面間斷疼痛1 年余”于2020 年4 月入院?；颊呷朐? 年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上牙、舌面間斷疼痛，疼痛呈發(fā)作性電擊樣銳痛，持續(xù)1～2 min 后自行緩解，進(jìn)食可誘發(fā)疼痛發(fā)作。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拔牙2 顆后疼痛無緩解，服用加巴噴丁0.3 g 2 次/d 治療，初期療效良好，現(xiàn)加巴噴丁已無法有效控制疼痛發(fā)作，影響刷牙進(jìn)食，遂來我院就診。體檢：表情痛苦，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯陽性體征。三叉神經(jīng)磁共振三維快速平衡穩(wěn)態(tài)采集序列（three-dimensional fast-imaging employing steady-state acquistion，3D-FIESTA）提示左側(cè)小腦上動脈壓迫三叉神經(jīng)。治療：全麻下經(jīng)左側(cè)乙狀竇后入路行三叉神經(jīng)MVD，術(shù)中見左側(cè)小腦上動脈穿行三叉神經(jīng)主干，將2 支感覺根分離，推移三叉神經(jīng)變形移位（圖1A）。將血管與三叉神經(jīng)兩支感覺根之間仔細(xì)分離，然后在血管與兩側(cè)的感覺根之間墊入Teflon 墊片（圖1B）。術(shù)后患者面部疼痛癥狀完全消失。術(shù)后隨訪8 個月，患者癥狀未見復(fù)發(fā)。

病例資料2 女性，68 歲，因“右側(cè)面部發(fā)作性疼痛20 余年”于2020 年3 月入院?；颊哂覀?cè)面部發(fā)作性疼痛20 余年，疼痛位于右側(cè)下頜部，2 年前上述疼痛癥狀加重，疼痛呈發(fā)作性燒灼樣劇痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，服用卡馬西平治療，初期效果良好，現(xiàn)卡馬西平已無法有效控制疼痛發(fā)作，遂來我院就診。體檢：痛苦表情，右側(cè)下頜部觸診可誘發(fā)疼痛。三叉神經(jīng)磁共振3D-FIESTA 序列未見明顯神經(jīng)血管壓迫。治療：全麻下經(jīng)右側(cè)乙狀竇后入路行三叉神經(jīng)MVD，術(shù)中探查三叉神經(jīng)主干全程，未見血管壓迫，繼續(xù)探查三叉神經(jīng)頭側(cè)，見小腦上動脈分支推移一根與感覺根并行的細(xì)小分支，并使該分支變形移位（圖2A），該分支的顏色同其他運(yùn)動支稍有差異，考慮為三叉神經(jīng)迷走支，術(shù)中將小腦上動脈分支推開以Teflon 墊片隔開小腦上動脈分支與三叉神經(jīng)迷走支（圖2B）。術(shù)后患者面部疼痛癥狀完全緩解。術(shù)后隨訪10 個月，患者癥狀未見復(fù)發(fā)。

討論三叉神經(jīng)痛是常見的頭面部疼痛疾病，其年發(fā)病率約為0.03‰～0.05‰，老年人群的患病率較高，40 歲以上人群大約占到患病人數(shù)的70%～80%[3-4]。約90%的三叉神經(jīng)痛是由血管壓迫三叉神經(jīng)所致，MVD 被認(rèn)為是根治三叉神經(jīng)痛唯一的方法[5]。

圖1 患者1 的小腦上動脈穿行于三叉神經(jīng)感覺根之間致三叉神經(jīng)痛術(shù)中資料；圖2 患者2 的小腦上動脈壓迫三叉神經(jīng)迷走支致三叉神經(jīng)痛術(shù)中資料

目前認(rèn)為血管神經(jīng)壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因[1-2,6]。壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管及壓迫形式多樣，研究表明壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管主要是小腦上動脈（75%），其余常見血管有小腦前下動脈、基底動脈及靜脈[7]。壓迫形式多為三叉神經(jīng)的一側(cè)受壓，血管緊貼三叉神經(jīng)主干，伴或不伴有神經(jīng)的變形移位[8]。責(zé)任血管穿行于三叉神經(jīng)感覺根之間致病的情況極為少見，Tashiro 等[9]于1991 年第1 次報道3 例血管穿行于三叉神經(jīng)感覺根之間致三叉神經(jīng)痛的患者，其中2 例患者的責(zé)任血管為小腦前下動脈，術(shù)中均予切除部分三叉神經(jīng)感覺根，使穿行于三叉神經(jīng)感覺根之間的小腦前下動脈游離出來，然后將其與三叉神經(jīng)墊開，術(shù)后面部疼痛癥狀緩解但均有面部感覺減退；第3 例患者的責(zé)任血管為小腦上動脈，為避免術(shù)后面部感覺減退改進(jìn)了手術(shù)方法，未切除部分三叉神經(jīng)感覺根，術(shù)中縱向解剖分離三叉神經(jīng)根后將小腦上動脈與三叉神經(jīng)感覺根墊開。術(shù)后患者面部疼痛癥狀緩解且無感覺減退發(fā)生，與本組第1 例患者手術(shù)方式相同。對于血管穿行于三叉神經(jīng)感覺根之間致三叉神經(jīng)痛的壓迫類型，責(zé)任血管難以與三叉神經(jīng)完全分開，且動脈血管不能電凝離斷，因而對三叉神經(jīng)進(jìn)行減壓較為困難。本文第1 例患者術(shù)中見小腦上動脈穿行于三叉神經(jīng)感覺根之間，術(shù)中充分分離三叉神經(jīng)感覺根與責(zé)任血管之間的黏連，采取Teflon 墊片墊開責(zé)任血管與三叉神經(jīng)的方法治療此類型血管壓迫，效果良好，但隨訪時間較短，遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步隨訪證實。

三叉神經(jīng)迷走支是指由感覺根與運(yùn)動根在腦橋附著處的附近發(fā)出，伴感覺根前行，最后合入感覺根的細(xì)小根絲[10]。最早于1929 由Dandy[11]提出，并命名為副纖維,認(rèn)為其機(jī)能是傳導(dǎo)觸覺,在行三叉神經(jīng)全感覺根切斷術(shù)后，觸覺仍能保留就是由于該副纖維的存在。雖不少學(xué)者對副纖維進(jìn)行了研究，但因無統(tǒng)一的定義，所以學(xué)術(shù)上對其命名和功能認(rèn)識較為混亂，如Jannetta[12]將之稱為中間纖維，Saunders 和Sachs[13]則將其當(dāng)看作運(yùn)動根的一部分。Gudmundsson 等[14]于1971 年將之命名為三叉神經(jīng)迷走支。本文第2 例患者，術(shù)前磁共振未提示三叉神經(jīng)血管壓迫，術(shù)中探查見小腦上動脈分支壓迫一根與感覺根并行的細(xì)小分支，該分支的顏色同其他運(yùn)動支稍有差異，考慮為三叉神經(jīng)迷走支，術(shù)中以Teflon 墊片隔開小腦上動脈分支與三叉神經(jīng)迷走支，術(shù)后患者面部疼痛完全緩解，隨訪10 個月無復(fù)發(fā)，證實三叉神經(jīng)迷走支的壓迫是該例的病因，MVD 治療有效。本例患者的手術(shù)結(jié)果也表明，在術(shù)前三叉神經(jīng)磁共振未見明顯神經(jīng)血管壓迫的患者中，部分患者仍有MVD 手術(shù)價值。術(shù)中要尤其注意對三叉神經(jīng)全程探查，當(dāng)三叉神經(jīng)主干未見血管壓迫時，應(yīng)該探查三叉神經(jīng)迷走支，避免疏漏迷走支減壓而導(dǎo)致手術(shù)失敗[15-17]。

綜上所述，三叉神經(jīng)痛的血管神經(jīng)壓迫形式多種多樣，重視對少見類型血管壓迫的充分認(rèn)識和處理，才能最大程度提高三叉神經(jīng)痛MVD 的療效。本文報道的2 例患者雖手術(shù)療效優(yōu)良，但病例少，術(shù)后隨訪時間較短，手術(shù)處理的最佳方式及長期療效仍需更多的研究證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突