姚冬子

(江蘇省啟東市第二人民醫(yī)院 江蘇啟東 226241)

隨著超聲技術在產前檢查的普遍應用，妊娠合并卵巢腫瘤臨床診斷率顯著增高，其危害性較非孕期大，對母兒均可產生不良影響。因此早期診斷、及時處理非常重要。我院近10年來收治59例妊娠合并卵巢腫瘤患者，對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2001年1月～2010年12月間分娩總數(shù)12026例，妊娠合并卵巢腫瘤患者59例，發(fā)生率為0．4906%。年齡20～39歲，平均25．4歲，妊娠次數(shù)1～4次不等，平均為1．62次。卵巢腫瘤直徑3～10cm，平均4．6cm。

1．2 發(fā)現(xiàn)腫瘤時間和方式 59例妊娠合并卵巢腫瘤患者，28例于孕早期(≤12周)時盆腔檢查和超聲檢查發(fā)現(xiàn)，6例中孕期(13～27周)發(fā)現(xiàn)，其中4例經超聲檢查發(fā)現(xiàn)，2例出現(xiàn)并發(fā)癥時診斷;4例晚孕期(≥28周)發(fā)現(xiàn)，其中1例產前經超聲檢查發(fā)現(xiàn)，3例出現(xiàn)并發(fā)癥時診斷;剖宮產檢查附件時發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤21例。

2 結果

妊娠合并卵巢腫瘤59例病理分型及治療方案 見表1。59例妊娠合并卵巢腫瘤患者中，良性腫瘤50例，交界性腫瘤1例，陰道分娩無法確診病理分型者7例，自然消失者1例。接受手術者51例，其中2例因雙側卵巢畸胎瘤行一側附件切除術加對側卵巢腫瘤剝除及卵巢成形術，37例行單側卵巢腫瘤剝除及卵巢成形術，12例行單側附件切除術，經陰道分娩囑產后定期隨訪者7例。

表1 妊娠合并卵巢腫瘤病理分型及治療方案

59例妊娠合并卵巢腫瘤患者中，4例發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(6．78%)，其中3例為良性成熟性畸胎瘤，1例為漿液性囊腺瘤。直徑為4～9cm不等，發(fā)生時間為妊娠3～5月，均行患側附件切除術，術后予黃體酮保胎治療。妊娠合并卵巢腫瘤破裂1例，剖宮產術中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、腸管壁散在油脂樣組織附著，切除患側附件，病理提示:良性成熟性畸胎瘤破裂。妊娠合并卵巢交界性腫瘤1例，于足月妊娠剖宮產術中發(fā)現(xiàn)左側卵巢有一約2cm的實性灰白色的腫塊，表面高低不平，術中快速冰凍病檢為左側卵巢卵泡膜細胞瘤，行左側附件切除術。

3 討論

妊娠合并卵巢腫瘤的臨床發(fā)生率各文獻報道差異較大為1:50～1:3000，本組資料妊娠合并卵巢腫瘤發(fā)生率1:204，較文獻報道相近。妊娠合并卵巢腫瘤的病理類型較多。Ueda報道［1］以成熟性畸胎瘤多見45．3%，依次為妊娠黃素瘤14．2%和漿液性囊腺瘤10．4%。本組資料顯示，內膜樣囊腫發(fā)生率有升高的趨勢，可能與計劃生育手術、宮腔內操作次數(shù)的增多有關。

妊娠合并卵巢腫瘤的診斷一般為妊娠早期常規(guī)的婦科檢查和盆腔B超檢查。本組59例中32例是通過盆腔檢查與超聲在術前證實，其中28例孕早中期檢查證實，孕晚期證實少，這可能與孕5個月后子宮增大，婦科檢查不易發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，孕晚期B超檢查偏重于觀察胎兒、胎盤、羊水而忽視了附件檢查，腫瘤相對移位或被子宮遮擋不易探測有關。故應強調早、中期行B超檢查，可以早確診、早治療減少并發(fā)癥的發(fā)生［2］。本組顯示，剖宮產時發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤27例(45．76%)，所占比例較大，說明剖宮產探查雙側附件的重要性，避免漏診。

隨著孕周增加，子宮位置上升，腫瘤隨著上升的子宮進入腹腔后活動范圍增大，導致卵巢腫瘤蒂扭轉的可能性增加。本組卵巢腫瘤蒂扭轉發(fā)生率為6．78%，文獻［3］報道孕期婦女卵巢腫瘤蒂扭轉率為11%～15%，未孕婦女為2%。本組與之相比略低，可能與孕前檢查普及，非妊娠期已行手術治療，孕晚期社會因素致剖宮產率升高，從而減少了蒂扭轉的實際發(fā)生率等因素有關。孕期如有卵巢腫瘤蒂扭轉的發(fā)生，應立即手術，手術方式以患側附件切除為主，術后予黃體酮保胎治療。

妊娠期發(fā)現(xiàn)有卵巢腫物時，其處理方法取決于孕周腫物大小、性質以及有無并發(fā)癥。孕早期直徑﹤6cm的卵巢單房活動性腫瘤多為功能性囊腫，可隨訪觀察，不必手術。如腫瘤增大，囊內出現(xiàn)實性成分或者患者出現(xiàn)癥狀應及早手術。手術時機應選擇在妊娠12～18周，術中應減少對子宮的干擾，術前術后給予保胎治療。因妊娠12周后，胎盤已形成，能分泌足量孕激素維持妊娠，且子宮敏感性料孕早期降低，手術操作較方便，流產率明顯低于孕早期的流產率，而18周后子宮增大，術中操作易刺激宮縮，易引起流產或早產。臨產時，如卵巢腫瘤小不影響產道，可經陰道分娩，分娩時注意腫瘤有無破裂，腫瘤是否阻礙胎先露下降而引起梗阻性難產，故應放寬剖宮產指征。

在手術方式上，為減少對卵巢功能的影響，盡可能采用囊腫剝除術，盡可能多保留卵巢組織，不應輕易行附件切除術，常規(guī)作病理冰凍切片以確診及決定手術范圍。在腫瘤剝出時，注意不要使腫瘤破裂，防止腫瘤內容物污染腹腔，尤其內膜樣囊腫易引起種植，引起盆腔內膜異位癥。如不慎弄破，立即給予生理鹽水、滅滴靈沖洗腹腔。成熟性畸胎瘤雙側發(fā)生率為8% ～12%，最小的腫瘤僅數(shù)毫米，故肉眼所見正常卵巢亦可能有畸胎瘤隱患。所以對于畸胎瘤應盡量予剔除，仔細檢查對側，必要時剖開檢查。對診斷明確的卵巢惡性腫瘤，無論孕周大小不考慮胎兒情況，處理同非孕期。妊娠期惡性腫瘤有以下特征:多發(fā)生在低產次年輕的婦女，多屬早期，為低度惡性，預后較非孕者為佳［4］。本組資料1例在剖宮產術中發(fā)現(xiàn)冰凍報告為卵泡膜細胞瘤，屬卵巢交界性腫瘤，行患側附件切除術。

本組資料顯示，畸胎瘤及內膜樣囊腫的附件切除率明顯高于其他類型的卵巢腫瘤，這可能與畸胎瘤易復發(fā)及內膜樣囊腫作腫瘤剝除時有一定難度，內容物污染腹腔后沖洗困難，內膜樣囊腫更易引起盆腔內內膜種植以及手術者操作技術有關，使手術者更傾向于附件切除。

加強產前檢查是早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并卵巢腫瘤，防止并發(fā)癥發(fā)生的重要措施，本組有4例卵巢腫瘤蒂扭轉，1例卵巢腫瘤破裂，究其原因其中3例未作產前檢查，1例產前檢查漏診，應引以為戒。

［1］ Cordon B，Charles A，James Williams，et al．Adenxal masses and pregnancy:A12-year experience［J］．AM J Obstel Gyneeol，2003，189:358

［2］ 許如意，孫 永，宋 敏．妊娠合并腫瘤113例診治分析［J］．中國實用婦產科雜志，2003，19(12):753

［3］ 趙淑芳，趙彩霞，黃惠芳．妊娠合并卵巢腫瘤112例分析［J］．腫瘤研究與臨床雜志，2007，7:493

［4］ 張瑩璞，孔慧娟．輔助生殖與腫瘤［J］．中國實用婦科與產科雜志，2006，22(12):897