臨床藥師在癌痛患者鎮(zhèn)痛治療中的作用與體會(huì)

方英立，盛蕾，周文*，李巖，徐淼

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué)藥學(xué)院，濟(jì)南 250012

疼痛是腫瘤患者常見的臨床癥狀之一，影響患者生活質(zhì)量的多個(gè)方面，包括軀體、心理、社會(huì)和精神領(lǐng)域[1,2]。目前癌痛的治療策略為綜合治療[3]，合理用藥可使多數(shù)患者疼痛得到有效緩解。為了全面評(píng)價(jià)我院臨床藥師在癌痛患者鎮(zhèn)痛治療中的作用，本研究歷時(shí)1年，采用前瞻性、等間隔對(duì)照研究方法，對(duì)我院腫瘤內(nèi)科病房住院的癌痛患者進(jìn)行3個(gè)月跟蹤隨訪；臨床藥師為觀察組患者及其家屬、主管醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)服務(wù)，對(duì)患者減輕疼痛、提高合理用藥水平發(fā)揮了重要作用。

表 1 兩組患者基本信息Tab 1 General information of patients in two groups

1 資料與方法

1.1 病例選擇 采用前瞻性對(duì)照研究方法，根據(jù)患者入院的先后順序，將2011年3月～2012年2月在我院腫瘤內(nèi)科病房住院的癌痛患者等間隔分為觀察組、對(duì)照組，各112例，每位患者隨訪3個(gè)月。患者入組條件：年齡18～75歲，經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)患有惡性腫瘤，主述存在疼痛，近1個(gè)月內(nèi)首次接受疾病相關(guān)的藥物治療(包括鎮(zhèn)痛藥物及其輔助用藥、二膦酸鹽、抗腫瘤藥物等)，且預(yù)計(jì)生存時(shí)間3個(gè)月以上，意識(shí)清醒，表述清楚，無嚴(yán)重腦、心、肺、肝、腎功能障礙，并采用自愿原則。出組標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕參加疼痛評(píng)價(jià)或死亡。

1.2 治療方法 癌痛患者依據(jù)其疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物及其輔助用藥，其中骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)用二膦酸鹽抑制骨質(zhì)破壞；生活質(zhì)量狀況Karnofsky評(píng)分(KPS評(píng)分)在70分以上者，根據(jù)臨床需要應(yīng)用抗腫瘤藥物治療，并給予相應(yīng)對(duì)癥支持治療。

1.3 臨床藥師的作用 臨床藥師參與兩組患者疼痛評(píng)價(jià)，記錄患者基本信息及接受綜合治療前、治療第7日(d7)、15日(d15)、30日(d30)、45日(d45)、60日(d60)、90日(d90)應(yīng)用的藥物、出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)及疼痛評(píng)分等；參與觀察組患者藥物選擇、鎮(zhèn)痛藥物劑量滴定，為患者及其家屬、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)服務(wù)；不參與對(duì)照組患者治療過程，不為患者及相關(guān)人員提供藥學(xué)服務(wù)。

1.4 評(píng)價(jià)方法 應(yīng)用數(shù)字分級(jí)法(NRS)，評(píng)價(jià)患者疼痛程度(1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛)；依據(jù)2010版NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南(中國版)及相關(guān)文獻(xiàn)方法[4]，重點(diǎn)評(píng)價(jià)癌痛患者開始治療1個(gè)月內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的合理性及依從性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，其中均數(shù)用±s表示，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組、對(duì)照組患者基本情況見表1，觀察組患者中有46例患者存在骨轉(zhuǎn)移，對(duì)照組患者中有45例患者存在骨轉(zhuǎn)移?；颊呔C合治療前疼痛狀況評(píng)價(jià)見表2。兩組患者均完成3個(gè)月疼痛評(píng)價(jià)，無出組病例?；颊咝詣e、年齡、臨床診斷、存在骨轉(zhuǎn)移情況、生活質(zhì)量狀況評(píng)分、治療前疼痛評(píng)分，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，兩組患者癌痛治療效果具有可比性。

表 2 兩組患者疼痛評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 2 Result of pain assessment in two groups

患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物主要包括嗎啡、羥考酮、芬太尼、曲馬多、雙氯芬酸、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚組成的單方或復(fù)方制劑。臨床藥師為觀察組患者提供個(gè)體化用藥指導(dǎo)，耐心講解所用藥物的作用特點(diǎn)、用法用量、注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其預(yù)防或治療策略；同時(shí)對(duì)應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的患者，告知其遵醫(yī)囑用藥一般不會(huì)出現(xiàn)精神依賴性，消除患者對(duì)此類藥物的擔(dān)心與恐懼；告知患者疼痛的評(píng)價(jià)方法及治療原則，使其能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地描述疼痛的性質(zhì)及程度。臨床藥師認(rèn)真審核醫(yī)囑及監(jiān)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)觀察組患者身體狀況出現(xiàn)異常(如疼痛加重)以及選用藥物存在問題等，及時(shí)與主管醫(yī)護(hù)人員溝通，避免患者出現(xiàn)藥物相關(guān)性事件。開始治療1個(gè)月內(nèi)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況見表3，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)。其中兩組患者中均有95%以上輕度疼痛患者綜合治療過程中未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物患者中依從性好者觀察組為52例，對(duì)照組為35例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，且其用藥合理性組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。兩組患者均根據(jù)其身體及疾病狀況給予合理抗腫瘤藥物治療，觀察組依從性好者為84例(75%)，對(duì)照組依從性好者為69例(61.6%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。存在骨轉(zhuǎn)移患者均靜脈途徑應(yīng)用二膦酸鹽類藥物(包括帕米膦酸二鈉、伊班膦酸鈉、唑來膦酸鈉)抑制骨吸收，且90%以上患者用藥依從性好，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.869)。在隨訪過程中無應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵及神經(jīng)節(jié)阻斷病例。

患者經(jīng)鎮(zhèn)痛及其他綜合治療后d7、d15、d30、d45、d60、d90疼痛評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。首次治療前伴有輕度疼痛的部分患者，雖然未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，但通過其他綜合治療，其疼痛感覺逐漸消失，表明抗腫瘤藥物等治療方法在一定時(shí)間內(nèi)可以有效緩解腫瘤患者的輕度疼痛。觀察組、對(duì)照組患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有便秘(55% vs 60%)、惡心(33% vs 38%)、小便困難(22% vs 21%)、口干(5% vs 2%)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.788)，經(jīng)積極對(duì)癥治療后，患者均可耐受。

臨床藥師為觀察組患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中，多數(shù)患者及其家屬同意接受用藥指導(dǎo)，部分患者出院后主動(dòng)向臨床藥師咨詢用藥相關(guān)的問題。但有2.7%的患者或其家屬開始對(duì)臨床藥師的工作不理解，認(rèn)為有醫(yī)師負(fù)責(zé)其藥物治療即可，不需要藥師幫助，甚至懷疑藥師提供用藥指導(dǎo)是有其他目的。針對(duì)后者，臨床藥師始終保持一種寬容的心態(tài)，結(jié)合患者應(yīng)用的藥物，耐心講解合理用藥知識(shí)；同時(shí)受周圍其他患者的影響，此部分患者漸漸地改變了對(duì)臨床藥師的態(tài)度，愿意接受臨床藥師提供的用藥指導(dǎo)。受傳統(tǒng)觀念的影響，兩組患者中均存在部分人員，雖然清楚疼痛對(duì)其總體生活質(zhì)量的影響，但仍對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物存在抵觸心理，不同意長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，使其長期忍受癌痛的折磨；少數(shù)醫(yī)護(hù)人員也對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物存在不正確的認(rèn)識(shí)，主張盡可能少用或不用此類藥物，忽視患者疼痛的規(guī)范治療，拒絕臨床藥師的合理建議，致使部分患者的疼痛未得到有效控制。

3 討論

兩組患者經(jīng)7日綜合治療后，重度疼痛基本緩解，但輕、中度疼痛患者例數(shù)明顯增加；治療第7日兩組患者疼痛程度評(píng)分，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但每組患者疼痛程度與治療前比較，組內(nèi)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明目前臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于重度疼痛比較重視，患者經(jīng)7日綜合治療后，可以有效緩解重度疼痛。治療第15日，兩組患者疼痛程度繼續(xù)改善，組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且與治療前比較，組內(nèi)差異也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。癌痛患者接受綜合治療30日后，16%以上病例伴有的疼痛基本消失，患者疼痛程度評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但與第15日比較，組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明癌痛患者經(jīng)15日綜合治療后疼痛狀況趨于穩(wěn)定；觀察組患者疼痛程度明顯低于對(duì)照組，藥學(xué)服務(wù)在癌痛患者藥物治療中的作用得到體現(xiàn)。

目前抗腫瘤藥物治療方案多為2周或3周方案[4]?；颊呓?jīng)2～3周期抗腫瘤藥物等綜合治療后，第45日無痛病例數(shù)量繼續(xù)增加，患者疼痛評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且與第15日比較，患者疼痛評(píng)分組內(nèi)差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中對(duì)化療藥物敏感且依從性好的部分患者疾病狀況得到有效控制，疼痛程度逐漸減輕。

治療第60日兩組重度疼痛患者例數(shù)均呈增加趨勢，與第30日比較，患者疼痛程度組內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但第60日患者疼痛評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第90日兩組中、重度疼痛患者例數(shù)均呈增加趨勢，與第30日比較，患者疼痛程度組內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)；但第90日患者疼痛評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明兩組癌痛患者在3個(gè)月的隨訪過程中，30日內(nèi)鎮(zhèn)痛治療情況具有一定的代表性。

目前臨床醫(yī)護(hù)人員比較重視重度疼痛的綜合治療，但對(duì)中度及輕度疼痛重視不足，主要表現(xiàn)在未給予患者鎮(zhèn)痛藥物或給予不合理鎮(zhèn)痛藥物治療，致使20%以上的中度疼痛患者長期承受癌痛的折磨，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。臨床藥師參與癌痛患者藥物治療過程，為觀察組患者及其相關(guān)醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)服務(wù)，可以及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題；通過與患者零距離接觸，了解患者的病情與用藥情況，對(duì)癌痛患者及其家屬或照顧者進(jìn)行個(gè)體化用藥教育及指導(dǎo)，使其能主動(dòng)并準(zhǔn)確與醫(yī)護(hù)人員就疼痛相關(guān)問題進(jìn)行交流，不僅端正了多數(shù)患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，消除了對(duì)麻醉藥品的恐懼心理，而且提高了患者鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的合理性和依從性，使多數(shù)患者疼痛得到有效控制[5]。但開始治療1個(gè)月內(nèi)，觀察組中仍有23.7%的中度疼痛患者未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，且應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者中有27.6%患者存在藥物選擇不合理或劑量不足等現(xiàn)象，究其原因是多方面的。一方面臨床藥師需要提高業(yè)務(wù)水平及工作力度；另一方面，應(yīng)加大對(duì)世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的癌癥患者無痛生存的目標(biāo)宣傳，同時(shí)加強(qiáng)臨床藥師工作職能宣傳，建立、完善相關(guān)的政策法規(guī)，最大限度地發(fā)揮臨床藥師在合理用藥工作中的作用。

目前惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者常用的二膦酸鹽類藥物有帕米膦酸二鈉、伊班膦酸鈉、唑來膦酸鈉，可有效緩解惡性腫瘤及骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥及骨質(zhì)破壞，對(duì)消除疼痛、改善運(yùn)動(dòng)能力、延緩骨溶解性病變的發(fā)展等有明顯療效。其一般用藥方法均為靜脈滴注，28日用藥1次。兩組患者應(yīng)用二膦酸鹽類藥物依從性好，從側(cè)面反映在一定時(shí)間內(nèi)患者易于接受每月治療1次的用藥方法。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物緩控釋制劑中，口服劑型多為每日用藥2次，貼劑用藥1次有效鎮(zhèn)痛最長為72h，用藥頻次高是導(dǎo)致患者用藥依從性低的原因之一。研制更長時(shí)間有效鎮(zhèn)痛緩控釋制劑是提高癌痛患者鎮(zhèn)痛效果及用藥依從性的有效方法。

臨床藥師與醫(yī)護(hù)人員一道共同參與觀察組患者綜合治療，可以明顯提高癌痛患者用藥合理性、依從性，顯著降低患者疼痛程度。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，其提供的藥學(xué)服務(wù)是對(duì)癌痛控制工作的極好補(bǔ)充。但部分晚期腫瘤患者，特別是對(duì)抗腫瘤藥物治療不敏感、用藥依從性差的患者，隨著疾病進(jìn)一步惡化，一般綜合治療方法較難控制其重度疼痛，特別對(duì)伴有神經(jīng)性疼痛者。臨床亟待研究并推廣應(yīng)用針對(duì)嚴(yán)重、難治性癌痛的有效鎮(zhèn)痛治療方法，以提高晚期癌痛患者生活質(zhì)量。

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