馮 濤

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南陽 473058

椎基底動脈供血不足（VBI）主要是指各種原因造成的大腦后循環(huán)供血區(qū)域內(nèi)缺血導(dǎo)致的一系列持續(xù)性或一過性癥狀，是神經(jīng)內(nèi)科常見病及多發(fā)病。常以眩暈為首發(fā)癥狀，伴隨頭痛、惡心、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、一過性意識障礙等。VBI患者就診時癥狀大多減輕或消失，診斷主要依靠患者的主訴，常規(guī)影像學(xué)檢查多表現(xiàn)為無明顯異常。既往VBI的影像學(xué)診斷主要依靠彩色多譜勒血流成像（CDFI）等，近些年來隨著磁共振血管成像技術(shù)（MRA）及極速CT血管成像技術(shù)（CTA）的發(fā)展，豐富了VBI的病因診斷。

目前VBI的治療主要局限于急性發(fā)作期的對癥治療，容易反復(fù)發(fā)作。曲美他嗪（TMZ，1－2，3，4－三甲氧芐嗪）為哌嗪類衍生物，能通過改善心肌能量代謝、增強葡萄糖氧化等保護心肌細胞，臨床上已廣泛應(yīng)用到冠心病的治療［1］。近年來曲美他嗪也應(yīng)用到VBI預(yù)防及治療，但其應(yīng)用時間短，作用機制不明，有待于進一步臨床研究觀察。本文旨在觀察CDFI、MRA、CTA對VBI患者的應(yīng)用價值，尋求VBI影像學(xué)診斷依據(jù)及曲美他嗪干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011－05—2012－07在我院神經(jīng)內(nèi)科臨床確診的急性發(fā)作椎基底動脈供血不足住院患者46例，男26例，女20例；年齡最大78歲，最小33歲，平均（56.78±11.56）歲；所有患者均行頭顱MRA及CDFI檢查，18例患者行頭顱CTA檢查。入選病例隨機分對照組和治療組，每組各23例。對照組患者入院后給予常規(guī)對癥支持治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予曲美他嗪膠囊口服治療。

1.2 病例選擇標準 依據(jù)全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議VBI的診斷標準［2］：眩暈多為體位、頭位的改變誘發(fā)，有視物旋轉(zhuǎn)、天旋地轉(zhuǎn)及不穩(wěn)感；有明確的病因，如高血壓、糖尿病、心臟病、腦動脈硬化、高血脂、頸椎病等；眩暈發(fā)作時常伴有黑蒙、視物重影、視物變形、暈厥、猝倒、肢體麻木無力等一種或多種后循環(huán)缺血的其他癥狀；所有病例均排除耳源性眩暈，并經(jīng)CT、MRI等檢查排除腦出血、腦梗死及腦腫瘤等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的眩暈。

1.3 臨床癥狀評分 根據(jù)患者急性發(fā)作期間的癥狀及體征進行評分，自輕到重依次分為0、1、2、3分，最小分值為0分，最大分值為18分。主要評分內(nèi)容為眩暈發(fā)作的次數(shù)、時間、有無視物變形、重影、眼球震顫及持續(xù)的時間、走直線的能力及有無肢體麻木、無力及時間等［3］，見表1。

表1 臨床癥狀評分標準

1.4 方法

1.4.1 CDFI檢查方法：46例VBI患者入院后1～3d在彩色多普勒室進行CDFI檢查。操作儀器為西門子2000型彩色多普勒儀。由高年資專業(yè)人員操作，檢測到左右椎動脈中任一條或兩條平均血流速度增快或下降、血管內(nèi)徑減小、血流量降低者為陽性結(jié)果。

1.4.2 MRA檢查：46例VBI患者入院后1～3d在磁共振室進行頭顱MRA檢查。操作儀器為PHILIPS 1.5T雙梯度超導(dǎo)磁共振儀，采用TOF法（顱內(nèi)）及PCA法（頸部）成像。由高年資專業(yè)人員操作診斷，檢測到與正常部位椎動脈直徑減少＞1／3、椎動脈血流有2個以上彎曲或血流彎曲為螺旋狀、管腔狹窄、血流信號消失、椎動脈不顯影等為陽性結(jié)果。

1.4.3 CTA檢查：18例VBI患者因MRA顯示異常，在256極速CT室進一步行CTA檢查。操作儀器為PHILIPS Brilliance iCT。由高年資專業(yè)人員操作診斷，檢測到與正常部位椎動脈直徑減少＜1／3、管腔狹窄、閉塞、椎動脈不顯影等為陽性結(jié)果。

1.4.4 藥物：曲美他嗪膠囊由北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字 H20080433，產(chǎn)品批號：110501。治療組患者入院后給予曲美他嗪膠囊20mg，3次／d口服，治療2周后進行臨床癥狀評分。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所得數(shù)據(jù)采用均數(shù)士標準差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，2組間均數(shù)比較采用t檢驗，α＝0.05為顯著性檢驗標準。

2 結(jié)果

2.1 VBI患者CDFI、MRA、CTA檢查情況 46例 VBI患者入院3d內(nèi)行CDFI、MRA及CTA檢查，其中CDFI顯示異常者22例，陽性率47.8%，MRA顯示異常者27例，陽性率58.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。27例MRA異?；颊咧?8例行CTA檢查，顯示異常者14例，陽性率77.8%，說明MRA有22.2%的假陽性率，見表2。

表2 VBI患者CDFI、MRA陽性率比較

2.2 VBI患者CDFI、MRA、CTA異常分布情況 VBI患者CDFI檢查陽性22例，顯示椎動脈狹窄13例（59.1%），閉塞6例（27.3%），血流速度異常3例（13.6%）；MRA 檢查顯示陽性27例，狹窄20例（74.1%），閉塞7例（25.9%）；CTA 檢查顯示異常14例，狹窄11例（78.6%），閉塞3例（21.4%），見表3。

表3 VBI患者CDFI、MRA、CTA異常分布比較 （n）

2.3 VBI患者治療前后臨床癥狀評分比較 對照組和治療組在入院當日進行臨床癥狀評分變化不明顯（P＞0.05）；在相同的治療基礎(chǔ)上，治療組給予曲美他嗪膠囊口服2周，臨床評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明曲美他嗪能明顯改善VBI患者的臨床癥狀，具有一定的臨床價值，見表4。

表4 2組患者臨床癥狀評分比較 （BZ_15_1694_320_1782_360）

3 討論

椎基底動脈供血不足主要是指各種原因造成的大腦后循環(huán)供血區(qū)域缺血導(dǎo)致的一系列持續(xù)性或一過性癥狀、體征，常以眩暈為首發(fā)癥狀。病因較為復(fù)雜，高血壓是最常見的危險因素，高血脂次之［4］。由于VBI較少或無固定的臨床體征，因此，評價各項輔助檢查對其診斷價值尤為重要。

CDFI目前已廣泛應(yīng)用到各級醫(yī)院，為無創(chuàng)性檢測方法，能準確判斷椎動脈有無狹窄、血管壁彈性、有無鈣化斑塊，分辨血流情況等。它綜合了脈沖多譜勒、二維超聲及彩色顯像的優(yōu)點，適合VBI的初級篩選。據(jù)有關(guān)資料顯示，診斷VBI中CDFI的陽性率60%左右。本文顯示，CDFI的陽性率47.8%，明顯低于文獻報道，可能與入選病例數(shù)少、行CDFI時癥狀多數(shù)消失、操作人員的主觀判斷以及操作機器的靈敏度等都有一定關(guān)系。但CDFI檢查經(jīng)濟，易操作，值得在臨床上廣泛推廣。MRA是一種無創(chuàng)性、快速血管顯影技術(shù)，能直接觀察到顱內(nèi)血管的立體走向，顯示血管的粗細，有無狹窄、纖細、閉塞等，清晰度高，可應(yīng)用到二級以上血管的檢查。本文顯示MRA的陽性率58.7%，明顯高于CDFI。但MRA是通過血流信息，計算機血管重建技術(shù)顯示血管，對三級以上細小血管顯示不清，會誤顯示重度血管狹窄為閉塞，假陽性多［5］，磁共振儀器內(nèi)在質(zhì)量也影響血管影像的準確度，有待加強。CT血管成像技術(shù)是近代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)迅猛發(fā)展而形成的一種快速血管顯影技術(shù)，特別是256極速CT的出現(xiàn)，通過靜脈注射顯影劑，能快速準確顯現(xiàn)血管的走形、管腔的直徑、血管內(nèi)膜有無斑塊形成，血管有無狹窄、閉塞，可清晰顯現(xiàn)二、三級血管，克服了MRA的缺陷。但極速CT機造價昂貴，檢查所需費用較高，需靜脈應(yīng)用顯影劑及高壓注射器等，不利于臨床廣泛推廣。

曲美他嗪為為哌嗪類衍生物，在細胞水平保護作用心肌細胞，同時能限制細胞內(nèi)酸中毒，維持細胞內(nèi)的ATP穩(wěn)定，抑制細胞內(nèi)鈉離子與鈣離子的聚集，抗氧化，減少氧自由基的生成，減少細胞凋亡，減少VBI對大腦神經(jīng)元的損傷，減輕VBI的臨床癥狀。本文顯示，口服曲美他嗪膠囊20mg，3次／d，2周以上，VBI患者的臨床癥狀評分明顯減少，發(fā)作的次數(shù)明顯減少，與基礎(chǔ)治療的患者有明顯差異。部分出院隨訪患者顯示長期口服曲美他嗪膠囊能明顯預(yù)防VBI的發(fā)作，具體原因可能與其改善心功能、保護神經(jīng)元、改善后循環(huán)缺血等有關(guān)，值得臨床推廣。

［1］Elimadi A，Morin D，Sapena R，et al.Comparison of the effects of cyclosporine A and trimetazidine on Ca2＋－dependent mitochondrial swelling［J］.Fundam Clin Pharmacol，1997，11（5）：440－447.

［2］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議 .各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］田發(fā)發(fā)，馬云峰，陳金梅，等 .前列腺素El治療椎基底動脈供血不足的臨床療效觀察［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2006，13（3）：174－175.

［4］李紹發(fā) .馬來酸桂哌齊特注射液對后循環(huán)缺血患者的血液流變學(xué)和血流動力學(xué)的影響［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（24）：53－54.

［5］Cloud GC，Markus HS.Diagnosis and management of vertebral artery stenosis［J］.QJM，2003，96（1）：27－54.