在美國，并不是所有的人都生得起病。即便按照慣例，醫(yī)院不得以病人無法支付費用為由拒絕提供服務，但出院時天價的醫(yī)療費用賬單很有可能讓人難以承受。推行醫(yī)療體系改革，在美國是一個很熱的問題，20世紀30年代以來，包括羅斯福、杜魯門、肯尼迪和克林頓等總統(tǒng)都推行全民醫(yī)保，卻盡皆敗下陣來。與其他發(fā)達國家不同，美國仍然未實現醫(yī)療保障的全民覆蓋，依靠購買商業(yè)保險獲得費用補償成為大多數美國人應對動輒數千乃至上萬美元醫(yī)療費用的唯一途徑。奧巴馬政府推行的醫(yī)療改革，是美國政府又一次嘗試，進展如何？能否成功，值得關注。
　　2020年醫(yī)療支出將占GDP的21%
　　盡管是唯一未實現全民醫(yī)療保險制度的發(fā)達國家，美國也是世界上衛(wèi)生保健開支最大的國家。二戰(zhàn)開始，美國公司就可以為雇員購買醫(yī)療保險，該項支出無需上稅。2009年，美國政府在醫(yī)療上的投入就達到2.2萬億美元，占美國GDP的17%。該項支出呈現逐年快速增長的趨勢，有統(tǒng)計稱該項占比到2020年可能高達21%。高額的醫(yī)療費用中，藥費、護理費、各類相關機構的行政支出、保險公司的行政部門支出等費用和醫(yī)生收入都比較高。超過16%的美國人沒有保險，且經濟危機進一步推高了失業(yè)率、減弱了美國人的支付能力。自2007年經濟危機爆發(fā)后，公司由于業(yè)績大幅下滑，無力為員工購買保險，在相當長時期內每天都有超過1萬人失去醫(yī)療保險。大部分沒有保險的美國人其實并非最貧困的人口，而只是覺得保險費過高而不愿購買，一旦生病就只能走急診的醫(yī)療系統(tǒng)。美國目前兩種主要的國家醫(yī)療保障保險是Medcare和Medcaid，前者適用于18歲以下兒童和65歲以上老人，后者適用于一些殘疾人和窮人。但國家規(guī)定的醫(yī)療服務價格只適用于Medcare和Medcaid兩類由聯邦或州出資的領域，而醫(yī)療費用的快速上漲使得聯邦基金很可能在2017年底前被用盡。
　　奧巴馬提“大政府、高赤字”方案
　　作為美國總統(tǒng)奧巴馬在選舉時提出施政綱領的三大議題之一，醫(yī)療改革一直吸引著全美乃至全球的關注。醫(yī)改法案將給美國社會保障體系帶來繼1935年美國國會通過《社會保障法》和1965年創(chuàng)立“醫(yī)療保險照顧計劃”之后最重大變革。該醫(yī)療改革的目標是要為沒有醫(yī)療保險的美國公民提供醫(yī)療保障。2010年3月，醫(yī)保法案在美國國會通過，其初稿是建議成立公營醫(yī)療保險，管制私人市場轉保，由私人健康保險過渡到公營健康保險。但經過兩黨的反復較量，通過的法案有所減弱，法案建議美國全民買健康保險，并且不容許保險公司因疾病等借口而拒絕受保，或擅自增加保費。按照該法案，美國將逐漸走入全面福利社會的道路。無醫(yī)保者是醫(yī)療改革的最大受益者。據估算，全美約4600萬人沒有醫(yī)保。如果一切順利，預計于2014年施行的醫(yī)改法案將使其中3200萬人獲保，使醫(yī)保覆蓋率從85%上升至95%。
　　然而，奧巴馬政府提出的“大政府、高赤字”醫(yī)改方案并未獲得民眾認可。民調顯示，奧巴馬的支持率因醫(yī)改方案的通過而跌至50%以下，國會的支持率跌至17%。國會不顧民意反對，投票通過醫(yī)改方案使得半數以上受訪者認為國會已不能代表民意，需補充新的成員，實際上導致國會中期選舉人員的大幅變動和兩黨優(yōu)勢的轉換。
　　共和黨全面抵制民主黨提案
　　對于民主黨提出的醫(yī)改方案，共和黨自始至終全面抵制，主要理由是財政不可持續(xù)、人民選擇權被剝奪，以及保險公司面臨逆向選擇的風險。猶他州的共和黨參議院哈奇認為，醫(yī)改方案提出的削減赤字的目標和方式難以令人信服，很難實現。根據測算，美國10年后需要在現有赤字基礎上再增加2.5萬億美元。共和黨認為，快速增長的醫(yī)療支出將給美國經濟發(fā)展帶上沉重的鐐銬，如果需要通過增加稅收轉嫁給大量納稅人，必然引起較大反對；如果削減其他領域的財政支出，又將引起新的不平衡。根據美國憲法確定的原則，美國公民有較為廣泛的選擇權，若強制要求投保，則有違美國憲法精神。醫(yī)改法案限制保險公司拒收已查出病患的病人或提高保費，只是規(guī)定了少額罰金，很有可能使得人們甘愿承擔罰金而選擇不去投保，從而大幅增加保險公司的賠付比例。
　　盡管早在國會中期選舉前，就有共和黨人表示，一旦掌握議會便會努力廢除醫(yī)保法案，但美國歷史上往往花費很大力氣才通過的法案也很難廢除。即便如此，民主黨人也不能高枕無憂，中等收入階層對于未來需要承受的經濟負擔相當不滿，而對高收入群體加征個人所得稅并對高額保單加征消費稅的行為還觸動了高收入群體的利益，全民覆蓋的醫(yī)療資源遭遇“搭便車”也必然在所難免。奧巴馬上任以來財政赤字迅速增長，經濟復蘇需要持續(xù)大量的財政刺激。無論新醫(yī)改方案是否施行，政府財政、企業(yè)資金都要面臨巨大挑戰(zhàn)，而資金需求的上升可能加大市場對購買服務的激烈程度，進而增加通貨膨脹壓力。
　　醫(yī)療服務價格仍然居高不下，醫(yī)改方案則改變了原有的平衡點。醫(yī)改法案加強了對保險行業(yè)的監(jiān)管，規(guī)定保險公司不得以投保者的過往病史為由拒保或收取高額保費，不得在投保人患病后單方面終止保險合同，也不得對投保人的終身保險賠付金額設置上限。在保險由各州法律管轄的美國，醫(yī)保法案的實施對保險業(yè)沖擊巨大，其必然減少保險公司的收入，進而再轉嫁至投保人身上，增加其經濟負擔。醫(yī)改方案要求各州擴大針對低收入者的醫(yī)保計劃（Medicaid）的覆蓋面，將大幅增加各州財政負擔，而保險公司業(yè)績下滑會影響各州的財政收入，這一增一減使得本不富裕的州財政更加困難，選民的表態(tài)也影響了各州議員的言行。
　　最高法院裁定難阻醫(yī)改
　　在三權分立制度下，美國最高法院有權對政府和國會的決定進行審核，因而有權對醫(yī)改法案作出最終裁決。但此類裁決通常并不涉及具體內容，而只就議案是否符合美國憲法及流程是否違規(guī)進行審核。4位聯邦法官就醫(yī)改法案或其關鍵條款是否違憲裁決時兩位支持、兩位反對。2012年6月審核的重點是奧巴馬醫(yī)改方案中的“強制購買醫(yī)保條款”是否違憲，亦即強制購買醫(yī)保是否侵犯個人權利、強制州擴大低收入醫(yī)保是否侵犯各州權利進行審核。盡管9位大法官中自由派有4人，對醫(yī)改方案較為支持，但余下的法官可能存在變數。目前共和黨對奧巴馬醫(yī)改方案在全面反對的同時并未能提出替代方案，而醫(yī)改進程已經啟動，普遍分析認為完全推倒重來的可能性較小，最高法院不太可能直接否決奧巴馬的醫(yī)改方