臨床實(shí)例

張老伯今年63歲，平常身體不錯(cuò)，退休在家養(yǎng)魚、養(yǎng)花，自得其樂。入夏以來，天氣轉(zhuǎn)熱，雖然每天喝水不少，但還是老感覺口渴，孝順的子女買了各式水果飲料放在冰箱里，供老人家享用。張老伯渴了就喝，雖然發(fā)現(xiàn)尿量較前明顯增加，但并沒太在意。有一天，張老伯的子女下班回家后發(fā)現(xiàn)老人躺在床上，酣睡不醒，馬上撥打120，將老人送到醫(yī)院。腦CT檢查排除了“腦中風(fēng)”，急查隨機(jī)血糖高達(dá)38mmol/L，尿酮體陰性，體檢：患者血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸急促，同時(shí)有眼球凹陷、皮膚皺縮等脫水征象，最終確診為“糖尿病非酮癥高滲性昏迷”，由于搶救及時(shí)，張老伯得以轉(zhuǎn)危為安。

“糖尿病高滲性昏迷”是一種好發(fā)于老年人的糖尿病急性并發(fā)癥，平均發(fā)病年齡在60歲以上。約半數(shù)以上的患者發(fā)病前沒有糖尿病史，或僅有輕微癥狀。本病在夏季多發(fā)，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率超過50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“糖尿病酮癥酸中毒”，故應(yīng)引起臨床上的高度警惕。

一 誘發(fā)因素

本病的誘發(fā)因素包括：

1.應(yīng)激狀態(tài)：急性感染、急性胃腸炎、外傷、手術(shù)、急性心腦卒中、消化道出血等應(yīng)激因素，促使升糖激素分泌增加。

2.進(jìn)水不足：多見于老年人，尤其在夏季人體出汗較多，但由于老年人口渴中樞不敏感，進(jìn)水量不足，因而容易導(dǎo)致血液濃縮及血漿滲透壓升高。此外，生活不能自理或昏迷的患者也常常存在進(jìn)水不足。

3.失水過多：如高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或使用利尿劑等。

4.攝糖過高：老年糖尿病癥狀多不典型，病人由于不知道自己患有糖尿病而誤輸入大量葡萄糖或飲用大量甜飲料，致使血糖顯著升高。

5.藥物因素：如糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑及部分利尿劑等可引起血糖升高。

當(dāng)然，有時(shí)上述幾種誘因可以同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)病人身上。近年來，胰島素泵的應(yīng)用逐漸普及，個(gè)別患者由于胰島素泵出現(xiàn)故障（如導(dǎo)管堵塞）而未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，亦可導(dǎo)致本病。

二 發(fā)病機(jī)理

由于患者本身胰島素分泌不足，再加上存在上述誘因，致使血糖明顯升高，高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，大量水分及電解質(zhì)（如鉀、鈉）丟失，且失水大于失鹽：與此同時(shí)，老年人機(jī)體代償功能不足（抗利尿激素釋放減少），腎小管對(duì)水的重吸收降低，其口渴中樞對(duì)體內(nèi)缺水的感知減退，水分得不到及時(shí)的補(bǔ)充，造成血液濃縮，促使血糖、血鈉及血滲透壓進(jìn)一步升高，引起惡性循環(huán)，結(jié)果導(dǎo)致病人嚴(yán)重脫水，并出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。

三 臨床特點(diǎn)

本病多見于60歲以上的老年人，約2/3的患者在發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥糖尿病史?！疤悄虿「邼B性昏迷”早期一般表現(xiàn)為“三多一少”癥狀加重以及明顯的脫水體征（如皮膚干燥、眼球內(nèi)陷、脈搏細(xì)速等），然后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、神智不清直至進(jìn)入昏迷狀態(tài)（但并非所有病人均發(fā)生昏迷），常伴有局限性抽搐、偏癱、偏盲、失語等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀，常被臨床誤診為“急性腦卒中”。

與“糖尿病酮癥酸中毒”不同的是，此類患者發(fā)病時(shí)尿酮體往往呈陰性或弱陽性，但血糖和血漿滲透壓往往很高，脫水嚴(yán)重，

四 并發(fā)癥

本病若診治不及時(shí)，病情進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥：如血管栓塞、心衰、腎衰、呼衰，應(yīng)激性潰瘍所致消化道出血，血管內(nèi)彌漫性凝血（DIC）、腦水腫、腦血管意外、嚴(yán)重心律失常、休克等，這些是多臟器功能衰竭的表現(xiàn)，多發(fā)生于昏迷的患者。

五 診斷依據(jù)

血漿滲透壓和血糖顯著升高是糖尿病高滲性昏迷的兩大主要特征。具體診斷依據(jù)是：1.中老年人，臨床上伴發(fā)明顯的脫水和意識(shí)障礙；2.血漿滲透壓≥330mosm/L（注：正常人血漿滲透壓在280～300mosm/L）；3.血糖≥33.3mmol/L（600mg/dL）；4.尿糖（++++）、尿酮體陰性或可疑陽性。

這種病人之所以“血糖很高但卻無明顯酮癥酸中毒”，是由于這種病人體內(nèi)尚有一定量的內(nèi)源性胰島素分泌，可以抑制酮體的大量產(chǎn)生，但還不足以對(duì)抗各種誘因?qū)е碌难巧摺?/p>

六 預(yù)防

高滲性昏迷雖然兇險(xiǎn)，但卻是完全可以預(yù)防的。

首先，平時(shí)要提高對(duì)糖尿病的警惕性，經(jīng)常進(jìn)行自我監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病。一旦確診有糖尿病，就要積極地治療，確保血糖得到良好控制：

其次，一定不要限制飲水，每天保證足夠的水?dāng)z入，防止脫水和血液濃縮，但不要喝含糖飲料（發(fā)生低血糖時(shí)除外）：

第三，對(duì)發(fā)生于老年人的各種感染（如肺炎、尿路感染、小癤腫等）及外傷，一定要積極治療，以防誘發(fā)本?。?/p>

第四，因某種疾病就醫(yī)接受輸液治療時(shí)應(yīng)先查血糖，看看究竟有無糖尿病；

第五，老年糖尿病人應(yīng)慎用可使血糖升高的藥物，如速尿、雙氫克尿噻、糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松等）、β-受體阻滯劑（如心得安）等等；

第六，一旦病人糖尿病癥狀加重或出現(xiàn)消化道癥狀（如惡心、嘔吐等），須立即就診檢查，并給予正規(guī)治療。

七 預(yù)后

本病預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)40%～70%，以下因素影響預(yù)后：

1.年齡越大死亡率越高，死亡者多為60歲以上者。

2.發(fā)病前有糖尿病慢性并發(fā)癥者死亡率高，包括肝腎功能不全、冠心病、腦血栓、高血壓、嚴(yán)重感染、肺心病等等。

3.未及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致高滲狀態(tài)持續(xù)時(shí)間過長，死亡率高。

4.昏迷時(shí)間越長，死亡率越高。