張佩華，姜紅曉，陳芳

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.手術(shù)中心；2.屈光手術(shù)中心）

有晶狀體眼后房型人工晶狀體（posterior chamber phakic intraocular lens，PCPIOL）植入術(shù)矯治高度近視，是一種安全有效的方法，它與準(zhǔn)分子激光相比具有不影響角膜正常組織結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，與透明晶狀體摘除術(shù)相比具有保留調(diào)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，是一種可供選擇的屈光手術(shù)，尤其適用于超高度數(shù)的近視眼[1]。Heidary等[2]報道在高度近視患者中很多合并散光，近視的屈光度和散光存在一定的相關(guān)性，而散光需要通過手術(shù)來矯正。我院于2011年1月至2013年4月間共收治38例（66眼）高度近視合并散光的患者，行PCPIOL植入聯(lián)合角膜松解術(shù)（astigmatic keratotomy，AK）治療高度近視聯(lián)合散光。通過精心的手術(shù)護(hù)理，取得良好的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月-2013年4月，在我院就診的高度近視合并散光的患者38例（66眼），其中男15例（25眼），女23例（41眼）；年齡18～40歲，平均（26.2±6.5）歲；術(shù)前球鏡度為-7.0～-30.5 D，平均（-14.44±6.51）D；散光-1.0～-5.25 D，平均（-2.33±1.16）D。最佳矯正視力4.6±0.2，眼壓均＜21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一資深醫(yī)師操作。術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳，用1%愛爾卡因滴眼液表面麻醉。若總散光≥1.5 D，根據(jù)術(shù)前主覺驗(yàn)光及角膜地形圖，以視軸為中心確定光學(xué)區(qū)范圍（直徑7 mm），并用環(huán)形和放射狀定位器標(biāo)記散光軸向，散光軸向和光學(xué)區(qū)邊緣處的交點(diǎn)即為AK切開位置，在該處作弧形角膜切開，深度達(dá)該處角膜厚度的95%。手術(shù)操作步驟：作角膜輔助側(cè)切口，前房注入黏彈劑，顥側(cè)作透明角膜隧道切口，推注器將人工晶狀體植入前房，待人工晶狀體緩慢展開后，用虹膜恢復(fù)器將人工晶狀體推入睫狀溝，調(diào)整至居中位置，吸除黏彈劑，前房內(nèi)注入卡米可林縮瞳劑，水密切口，術(shù)畢眼罩遮蓋術(shù)眼。

1.3 檢查指標(biāo) 患者術(shù)前1 d、術(shù)后6個月進(jìn)行主覺驗(yàn)光的檢查，記錄等效球鏡、散光及最佳矯正視力，并分別在術(shù)前1 d、術(shù)后6個月的上午10點(diǎn)進(jìn)行眼壓測量，所有檢查均由同一位醫(yī)師獨(dú)立完成。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 所有患者均順利植入人工晶狀體，未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。與術(shù)前相比，手術(shù)后等效球鏡度數(shù)、散光、眼壓均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)前眼壓均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后除4眼有短暫性眼壓增高外，其余患者眼壓均在正常范圍內(nèi)。術(shù)前和術(shù)后最佳矯正視力總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），術(shù)后6個月最佳矯正視力≥4.7占84.8%，最佳矯正視力≥5.0占36.4%。見表1。

表1 手術(shù)前后最佳矯正視力、屈光度、散光及眼壓情況比較（n=66，±s）

表1 手術(shù)前后最佳矯正視力、屈光度、散光及眼壓情況比較（n=66，±s）

術(shù)前術(shù)后t P等效球鏡度（D）-14.44±6.51 0.38±0.97-18.473＜0.001散光度（D）-2.33±1.16-1.48±0.86-5.171＜0.001眼壓（mmHg）16.76±4.25 14.42±3.62 5.688＜0.001最佳矯正視力4.6±0.2 4.8±0.2-8.489＜0.001

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)眼準(zhǔn)備：為防止術(shù)后瞳孔阻滯，術(shù)前1 d行2個相隔90°方位的激光虹膜周邊切除，并向患者解釋手術(shù)前行激光虹膜周邊切除的目的就是為了防止手術(shù)后發(fā)生瞳孔阻滯而引起高眼壓[3]?？s瞳藥可能引起頭疼等不適，滴縮瞳藥時最好按壓淚小點(diǎn)，減少藥物全身吸收。另外激光術(shù)后可能引起眼壓高，前房出血視物模糊等并發(fā)癥，術(shù)后1 h內(nèi)需觀察眼壓變化，如果眼壓超過20 mmHg，需報告醫(yī)師予及時處理。

2.1.2 術(shù)前評估患者心理狀態(tài)：由于近視度數(shù)較高，不能行準(zhǔn)分子激光手術(shù)矯治近視，配戴框架眼鏡又不美觀，對手術(shù)既有很高的期望，又害怕手術(shù)失敗，應(yīng)向患者進(jìn)行細(xì)致耐心的解釋工作，向其說明手術(shù)的安全性和科學(xué)性，并告知患者術(shù)中配合事項(xiàng)，如術(shù)中需保持固視狀態(tài)配合醫(yī)生手術(shù)，不能憋氣、咳嗽，以免眼壓增高而影響手術(shù)進(jìn)行?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移注意力，給患者營造一種輕松愉快的心理環(huán)境和氣氛，緩解患者在手術(shù)過程中的焦慮和緊張狀態(tài)，使患者安靜配合手術(shù)，提高內(nèi)眼手術(shù)的安全性[4-5]。

2.1.3 儀器物品準(zhǔn)備：器械物品的妥善準(zhǔn)備是手術(shù)順利開展的保證，手術(shù)開始前，正確擺放手術(shù)顯微鏡的位置，由于該手術(shù)的切口位于顳側(cè)位置，術(shù)前將手術(shù)顯微鏡移到患者顳側(cè)，調(diào)整主刀醫(yī)師的瞳距，腳踏擺放在頭架的前下方，呈八字形擺放，升高手術(shù)床至90 cm的高度，以利于手術(shù)醫(yī)師操作。除常規(guī)準(zhǔn)備眼科手術(shù)顯微器械外，還需準(zhǔn)備做AK的特殊器械如環(huán)形和放射狀定位器、角尺、角膜切開鉆石刀（AK刀）等，以及人工晶狀體植入所需的推注器。耗材方面需另外準(zhǔn)備黏彈劑、人工晶狀體、縮瞳藥卡米可林針等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 做好手術(shù)安全核查及術(shù)眼準(zhǔn)備：按常規(guī)核對患者，協(xié)助患者平躺在手術(shù)床上。滴1%愛爾卡因表面麻醉藥后，常規(guī)散瞳。一般在滴表面麻醉藥后、術(shù)眼消毒前、手術(shù)開始前各滴一次散瞳藥，以保證瞳孔充分散大利于手術(shù)操作。

2.2.2 術(shù)中特殊數(shù)據(jù)核對和記錄：及時記錄術(shù)中數(shù)據(jù)，手術(shù)醫(yī)師再次測量白到白距離（W-W，鼻側(cè)與顳側(cè)角鞏膜緣之間的距離），并根據(jù)術(shù)前的散光度數(shù)、軸向確定角膜放射狀圓弧形切開的深度、軸向和弧長，巡回護(hù)士和助手共同核對A超單上預(yù)訂的人工晶狀體直徑和實(shí)際測量值是否一致，并將上述數(shù)據(jù)及時記錄到手術(shù)護(hù)理記錄單中。

2.2.3 人工晶狀體管理：術(shù)前晶狀體專管護(hù)士根據(jù)人工晶狀體預(yù)訂單將人工晶狀體分發(fā)到相應(yīng)的手術(shù)間中。術(shù)中巡回護(hù)士打開人工晶狀體包裝盒之前，必須與手術(shù)助手核對患者姓名、眼別、A超計算值，再查對人工晶狀體的品牌、型號、直徑、度數(shù)、有效期等，核對無誤后方可打開包裝[5]。植入人工晶狀體后，巡回護(hù)士將人工晶狀體包裝盒中的植入物標(biāo)識粘貼于植入物登記表中存檔備案。

2.2.4 術(shù)中安全用藥管理：植入人工晶狀體后，巡回護(hù)士和手術(shù)助手共同核對卡米可林縮瞳藥，準(zhǔn)確無誤后方可抽取藥液，用1 mL注射器抽取0.5 mL的卡米可林藥液加0.9%氯化鈉溶液0.5 mL，混合后注入前房，觀察瞳孔縮小情況，若效果不佳需重新注入藥液。術(shù)畢，滴妥布霉素地塞米松眼藥水，配戴眼罩，防止碰撞術(shù)眼。

2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.1 觀察藥物不良反應(yīng)：卡米可林縮瞳藥耐受性較好，具有抗膽堿酯酶的作用，曾有患者發(fā)生膽堿樣不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、心悸等，囑患者勿緊張，休息后可緩解。

2.3.2 觀察眼壓變化，避免瞳孔阻滯性青光眼的發(fā)生：注意觀察患者是否存在眼脹、眼痛、頭痛、視力下降等癥狀，如有應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時處理因黏彈劑殘留或虹膜周切口不通暢所致的高眼壓。

2.3.3 長期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生：由于PCPIOL植入術(shù)是針對相對健康的眼睛，且應(yīng)用時間較短，因此要注意并發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、人工晶狀體的色素播散、瞳孔阻滯等問題的發(fā)生[6]，同時避免眼部用力擠壓和揉搓，防止損傷患者自身的透明晶狀體，并囑患者若有眼部不適及時來院就診。

3 討論

PCPIOL植入術(shù)治療高度近視，提高視力的同時可解決框架眼鏡矯正效果差、球差明顯等問題，比角膜屈光手術(shù)具有更好的穩(wěn)定性、患者滿意度和視覺質(zhì)量，是一種安全有效的手術(shù)方法，而散光性角膜切開術(shù)為解決高度近視合并存在的中高度散光，提供了一個簡便可行、性價比高的方法[6-7]。術(shù)后最佳矯正視力是反映PCPIOL植入術(shù)安全性的重要指標(biāo)，而術(shù)后散光度數(shù)的降低說明采用AK治療散光是切實(shí)可行的，本組患者行PCPIOL植入聯(lián)合AK后，等效球鏡度數(shù)、散光度數(shù)均較術(shù)前明顯降低，最佳矯正視力明顯提高，總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

PCPIOL植入術(shù)具有效果好、預(yù)測性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，植入人工屈光介質(zhì)后，保證了屈光組織良好的光學(xué)特點(diǎn)，提高了視覺質(zhì)量，同時保留自身晶狀體，保證調(diào)節(jié)功能[8]。本組患者手術(shù)后等效球鏡度數(shù)較術(shù)前明顯降低，但仍有部分患者術(shù)后還留有近視或散光度數(shù)，看遠(yuǎn)物不清時，術(shù)后3個月可以選擇配戴框架眼鏡，避免用眼疲勞，防止度數(shù)回退，看近物可以適當(dāng)做些調(diào)節(jié)訓(xùn)練，逐步適應(yīng)度數(shù)變化。

術(shù)后眼壓變化是術(shù)后并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)，手術(shù)后眼壓低于手術(shù)前眼壓，雖然差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001)，但由于眼壓變化均在正常范圍內(nèi)，故沒有實(shí)際臨床意義。術(shù)后有4眼出現(xiàn)短暫性眼壓增高，可能由于人工晶狀體與自身晶狀體之間存在的間隙太小，術(shù)中不能吸出全部的黏彈劑，導(dǎo)致黏彈劑殘留。經(jīng)前房放液處理和心理安慰，眼壓1 d內(nèi)即恢復(fù)正常水平。該手術(shù)所有患者術(shù)前1 d均行2個相隔90°方位的激光虹膜周邊切除，有效防止植入人工晶狀體后引起瞳孔阻滯導(dǎo)致眼壓升高的現(xiàn)象。

PCPIOL植入聯(lián)合AK要求瞳孔至少散大到9～10 mm方可手術(shù)，因此要求巡回和病房護(hù)士在術(shù)前認(rèn)真檢查瞳孔散大的情況，以保證手術(shù)順利開展。術(shù)中嚴(yán)格核對人工晶狀體，屈光手術(shù)人工晶狀體的特點(diǎn)是以負(fù)度數(shù)為主，和助手核對時需強(qiáng)調(diào)度數(shù)的正負(fù)、長度、散光的度數(shù)等，同時準(zhǔn)備相同度數(shù)的人工晶狀體2枚，防止因術(shù)中人工晶狀體發(fā)生損壞沒有替代而不能繼續(xù)手術(shù)。另外AK刀刀頭由鉆石制造而成，價格昂貴，做工精細(xì)，容易損壞，應(yīng)設(shè)專人管理。每次推出或退回刀刃前，先將微調(diào)螺母旋至圓圈刻度線處，然后再按壓刀桿，防止損壞機(jī)械微調(diào)系統(tǒng)。手術(shù)結(jié)束后用蒸餾水沖洗刀刃上的血跡，越早沖洗越利于刀刃的養(yǎng)護(hù)。AK刀清洗干燥后，需轉(zhuǎn)動刀的各個活動部件，防止臟物進(jìn)入刀內(nèi)發(fā)生“卡死現(xiàn)象”，并定期進(jìn)行檢查保養(yǎng)，做好使用記錄。

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