陳文霞 張金平 李建生

·短篇論著·

胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓形成15例臨床分析

陳文霞 張金平 李建生

胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓形成(protal vein thrombosis, PVT)的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，既往報(bào)道較少見。近些年隨著人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胰腺炎并發(fā)PVT的診斷率逐漸提高[1]。本研究回顧性分析胰腺炎并PVT患者的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療過程。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年1月至2012年6月診治的15例胰腺炎并PVT患者的臨床資料，占同期收治的693例胰腺炎患者的2%。15例患者中男性12例，女性3例，年齡20～63歲。5例為重癥急性胰腺炎(SAP)并PVT，10例為慢性胰腺炎(CP)并PVT?；颊咴\斷均符合急、慢性胰腺炎診治指南的標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。所有患者入院后均行腹部超聲及CT檢查，5例同時(shí)行MRI、1例行PET-CT檢查。

2．方法：分析患者的臨床資料，包括病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及治療方法。

二、結(jié)果

1．病因：膽石癥9例(60%)，酒精性3例(20%)，高脂血癥2例(13.3%)，胰腺癌1例(6.6%)。

2．臨床表現(xiàn)：5例SAP并PVT患者臨床表現(xiàn)均為腹痛、腹脹，其中2例伴發(fā)熱。10例CP并PVT患者中腹痛9例次，多為持續(xù)性鈍痛；腹脹2例次；惡心、嘔吐4例次，惡心、嘔吐后疼痛不緩解；腹瀉3例次；個(gè)別患者有糖尿病等內(nèi)外分泌功能不全的表現(xiàn)。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查：5例SAP患者中白細(xì)胞增高3例次，中性粒細(xì)胞比例升高3例次，高血脂2例次，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1例次；10例CP患者中中性粒細(xì)胞比例升高3例，血小板增高1例，1例行易栓癥篩查(蛋白質(zhì)C活性、蛋白質(zhì)S活性、狼瘡抗凝物比值、狼瘡抗凝物1、狼瘡抗凝物2)均正常。所有患者血鈣均正常。

4．影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查顯示，5例SAP患者中門靜脈主干血栓2例次(1例為海綿樣變)，脾靜脈血栓4例次(其中脾靜脈+門靜脈血栓2例)，腸系膜上靜脈血栓1例次，脾大3例次；10例CP患者中門靜脈主干血栓6例次(1例為海綿樣變)，脾靜脈血栓8例次(其中脾靜脈+門靜脈血栓4例)，腸系膜上靜脈血栓2例次，脾大8例次。1例CP合并胰腺癌的患者PET-CT示胰腺?gòu)浬⑿遭}化，頭部密度不均，胰周淋巴結(jié)及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。3例行胃鏡檢查，1例食管靜脈曲張，但無出血。

5．治療：15例患者均給予禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)、止痛等對(duì)癥支持治療。5例SAP患者給予生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素+PPI的抑酶分泌治療，1例同時(shí)給予低分子量肝素5000 IU，12 h 1次，治療22 d。10例CP患者中3例行胰腸吻合術(shù)、1例行胰腺囊腫切除術(shù)。1例CP因并發(fā)胰腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移而病死。1例治療過程中出現(xiàn)左下肢髂靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后彩超復(fù)查示門靜脈及左髂靜脈血栓均消失，其余患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，14例患者均未對(duì)血栓進(jìn)一步治療。

討論P(yáng)VT是胰腺炎較少見的并發(fā)癥。以往的研究表明胰腺與門靜脈系統(tǒng)的解剖學(xué)關(guān)系密切是導(dǎo)致發(fā)病的基礎(chǔ)。脾靜脈位于胰腺的后方與胰腺緊貼而行，當(dāng)胰腺病變時(shí)引起血管痙攣和內(nèi)皮細(xì)胞損害，脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變加上高凝狀態(tài)、其他促凝因素導(dǎo)致脾靜脈形成血栓，進(jìn)而波及到門靜脈系統(tǒng)引起堵塞。SAP時(shí)血小板處于高度活化狀態(tài)，產(chǎn)生的P-選擇素介導(dǎo)血小板與血管內(nèi)皮及其他細(xì)胞之間的黏附。SAP時(shí)缺氧、胰酶、氧自由基、炎癥細(xì)胞因子及高濃度的脂肪酸均可引起血管內(nèi)皮的損傷，活化的血小板產(chǎn)生的血栓素A2可促使血管收縮進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成。總體上CP引起的門靜脈系統(tǒng)血栓較急性胰腺炎多見。分析原因可能為CP炎癥過程長(zhǎng)，血管內(nèi)皮反復(fù)受到損傷，促炎因子長(zhǎng)時(shí)間作用，加上局部因素如胰腺腫大、慢性纖維化、鈣化以及假性囊腫壓迫脾靜脈等均可導(dǎo)致血栓形成[4]。

Dorffel等[5]研究表明，酒精性胰腺炎比膽石癥性胰腺炎并發(fā)門靜脈血栓常見。胰腺炎并發(fā)的門靜脈血栓以脾靜脈的發(fā)生率最高，為5%～45%，腸系膜上靜脈及門靜脈主干血栓較少見。壞死性胰腺炎靜脈血栓的發(fā)生率是非壞死性胰腺炎的兩倍。脾靜脈栓塞后可繼發(fā)區(qū)域性門靜脈高壓，孤立性胃底和(或)食管靜脈曲張為非肝硬化門脈高壓的表現(xiàn)，常伴有脾腫大。血小板、全血細(xì)胞減少等脾功能亢進(jìn)及消化道出血者較少見。Deleve等[6]報(bào)道胰腺炎并PVT的消化道出血發(fā)生率接近4%，幾乎無繼發(fā)出血而病死的。本組血栓發(fā)生的部位及11例脾大、1例并發(fā)食管靜脈曲張但無出血者與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。但患者行胃鏡檢查的較少(30%)，應(yīng)引起臨床重視。

靜脈血栓的檢出主要靠超聲及影像學(xué)檢查。一般超聲檢查為首選，若彩色多普勒超聲檢查門靜脈系統(tǒng)血流通暢，則不必對(duì)門靜脈系統(tǒng)行進(jìn)一步檢查，若門靜脈不能顯示有血流則要進(jìn)一步結(jié)合其他影像學(xué)檢查。增強(qiáng)MR血管造影(CEMRA)對(duì)于門靜脈系統(tǒng)不僅十分準(zhǔn)確而且比超聲、CT提供更多的側(cè)支循環(huán)的信息。因此，建議條件許可的醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者行MRI檢查以早期發(fā)現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)的病變。

Rebours等[7]通過對(duì)酒精性急性或慢性胰腺炎的前瞻性研究，用CT掃描胰腺評(píng)估肝外門脈系統(tǒng)血栓同時(shí)進(jìn)行易栓癥篩查，結(jié)果顯示急、慢性酒精性胰腺炎中肝外門脈系統(tǒng)的血栓占35%。胰腺局部炎癥是血栓形成的主要因素，而血栓形成傾向并不增加肝外門脈系統(tǒng)血栓形成的危險(xiǎn)，不推薦全面系統(tǒng)地進(jìn)行易栓癥篩查。本組僅1例行易栓癥篩查，且篩查結(jié)果全陰性。

對(duì)胰腺炎并發(fā)PVT的患者，我國(guó)胰腺炎診治指南推薦抗凝治療至少3個(gè)月，首選低分子量肝素快速抗凝，待癥狀穩(wěn)定后轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜鼓齽?，不推薦手術(shù)治療。對(duì)于有不能糾正的促凝因素和(或)腸系膜靜脈血栓形成排除抗凝禁忌證后需長(zhǎng)期抗凝治療。急性血栓經(jīng)6個(gè)月的抗凝治療后血栓的完全再通率50%，部分再通率40%，脾切除后和腸系膜上靜脈血栓抗凝治療的再通率較高[8]。因此，對(duì)于胰腺炎患者應(yīng)仔細(xì)行門靜脈系統(tǒng)檢查，若有門脈系統(tǒng)血栓形成及時(shí)給予抗凝治療效果較好，防止后期慢性血栓的形成和門脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例患者在治療過程中出現(xiàn)左下肢疼痛，行彩超檢查示左髂靜脈血栓形成，給予低分子量肝素治療22 d后復(fù)查彩超，門靜脈及左髂靜脈血栓均消失。其余患者均行抗凝治療，該治療過程與指南推薦意見不符[9]。對(duì)此，我們還將做進(jìn)一步隨訪觀察遠(yuǎn)期效果。

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(本文編輯：屠振興)

2012-11-28)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.014

450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

李建生，Email：lijiansheng@medmail.com.cn