經(jīng)尿道綠激光汽化術聯(lián)合OK432灌注治療非浸潤性膀胱癌

高先華， 劉近坤， 彭啟宇, 王宗磊， 翟海明， 侯 俊

膀胱癌是泌尿外科常見腫瘤，常因血尿就診，腫瘤發(fā)現(xiàn)早，且轉移率<10%，可行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術和膀胱灌注化療，但約80%患者易出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)[1]。2010年1月至2012年6月我院應用80 W綠激光(KTP激光)聯(lián)合OK432制劑(沙培林)灌注治療膀胱腫瘤23例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例均為新發(fā)腫瘤，男14例，女9例，年齡34～85歲，平均年齡64歲。所有患者經(jīng)泌尿系彩超、靜脈腎盂造影(IVU)、盆腔CT及膀胱鏡檢查等排除上尿路腫瘤，明確診斷為膀胱腫瘤，且腫瘤無明顯膀胱外浸潤和盆腔淋巴結轉移。腫塊直徑1.0～4.5 cm；位于側壁13例，后壁5例，前壁1例，膀胱三角區(qū)2例，膀胱頸部1例，廣泛多發(fā)于左側壁、三角區(qū)和后壁1例；有蒂18例，寬基底5例。合并高血壓冠心病10例，其中1例永久心臟起搏器置入。

1.2 手術方法 采用美國Laserscope公司生產(chǎn)的磷酸鈦氧鉀晶體(KTP)激光手術系統(tǒng)，汽化最大功率80 W，綠激光汽化光纖采用直射光纖，沖洗液采用60 cm高度無菌生理鹽水持續(xù)沖洗?；颊咂脚P，持續(xù)腰、硬聯(lián)合麻醉，直視下置入膀胱鏡，觀察腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)、位置，經(jīng)操作孔置入綠激光光纖，調(diào)節(jié)發(fā)射功率為60 W，啟動綠激光。對于體積小、蒂細長的腫瘤，可先將瘤蒂汽化，離斷瘤體，沖出瘤體后再汽化腫瘤基底部及周圍1 cm組織至深肌層；對于基底較寬的腫瘤，一般先從腫瘤一側靠近基底部開始汽化，逐步汽化至肌層，然后汽化腫瘤周圍1 cm的膀胱黏膜。待汽化完成后退出光纖，膀胱鏡再次檢查手術區(qū)有無殘留病灶及活動性出血及其他膀胱壁情況，退出綠激光汽化鏡，置入F 20三腔導尿管，自尿管灌注OK432 10 g+生理鹽水20 mL，夾閉尿管。返回病房1小時后，開放并行膀胱連續(xù)沖洗。根據(jù)腫瘤大小留置尿管3～7天，術后應用抗生素3～5天預防感染。術后每周給予OK432 10 g膀胱灌注1次，6～8次后改為每月灌注1次，連續(xù)12次。

1.3 術后隨訪 術后隨訪2年，第一年每3個月復查膀胱鏡，第二年每3個月查泌尿系彩超，每半年復查膀胱鏡。

2 結果

23例均成功完成綠激光汽化及OK432膀胱灌注化療，術中無大出血、膀胱閉孔反射、膀胱穿孔、水中毒、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生，無改開放手術。手術時間30～105 min，術中出血量5～50 mL。術后2例發(fā)熱，予以抗炎治療后體溫正常。本組病理檢查均示為移行細胞癌。術后予膀胱鏡定期復查，無失訪病例。隨訪6～24個月，1例術后半年出現(xiàn)局灶復發(fā)，1例術后11個月出現(xiàn)局灶復發(fā)，均再次以本法治療，未再復發(fā)；1例膀胱多發(fā)腫瘤術后5個月復發(fā)，行膀胱根治性切除術；其余患者無腫瘤復發(fā)及新發(fā)。所有患者均存活。

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(TUR-BT)由于保留了膀胱功能，腫瘤切除較徹底，同時手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快，并可重復進行，目前已成為非浸潤膀胱腫瘤手術的主要治療手段，但術中容易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，膀胱穿孔、出血，以及膀胱腫瘤種植等。近幾年隨著激光技術的飛速發(fā)展，綠激光越來越多的被應用于泌尿外科臨床治療前列腺增生、膀胱腫瘤和尿道狹窄等[2]。綠激光波長為532 nm，穿透深度1 mm，汽化作用強，與血紅蛋白高度親和，可被血紅蛋白選擇性吸收，使汽化組織創(chuàng)面的血管瞬時封閉，水則完全不吸收，是在水環(huán)境下對軟組織進行汽化切除的最理想工具之一。綠激光可迅速凝固封閉淋巴管，減少腫瘤細胞擴散[3]。因綠激光作用于病變部位局部，避免了前列腺電切回路電流刺激閉孔神經(jīng)。其沖洗液為生理鹽水，避免了甘露醇或甘氨酸沖洗液的吸收等對心肺功能的影響，尤其適合于膀胱側壁腫瘤及高齡、心肺功能不佳的高危患者。但綠激光對腫瘤基底部及周圍組織汽化后造成的標本丟失對于術后TNM分期有著不利影響，術中加強汽化范圍和深度的把握和術后密切隨訪病情變化可以部分彌補綠激光這一缺點。此外，當腫瘤較大基底部較寬時應避免直接汽化瘤體，以免腫瘤營養(yǎng)血管出血影響視野，應先從腫瘤一側靠近基底部開始汽化，去除腫瘤血供，保持視野清晰。

卡介苗(BCG)作為一種免疫佐劑具有上調(diào)細胞免疫和體液免疫的作用，泌尿外科診療規(guī)范標明卡介苗是膀胱非浸潤性腫瘤最有效的膀胱灌注免疫治療藥物，但BCG由于純度及安全性等原因臨床上應用相對較少，且膀胱灌注治療后?？蓪е掳螂籽住⒀?、發(fā)熱、肉芽腫、肺炎、膿毒癥、關節(jié)炎、關節(jié)痛、輸尿管梗阻、膀胱攣縮等并發(fā)癥，因此限制了其在臨床上的廣泛應用。OK432作為毒性小的菌株，其細胞免疫和體液免疫機制與BCG相似，可刺激外周血單核細胞產(chǎn)生細胞因子。有研究發(fā)現(xiàn)，OK432在激活自然殺傷細胞和誘導細胞因子(IL-2、TNF、INF等)的分泌方面作用甚至強于BCG。OK432在肺癌惡性胸水灌注治療中已經(jīng)取得良好效果，即刻膀胱灌注近年來也成為泌尿外科診療規(guī)范的一部分。臨床上部分患者于灌注后發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后并不影響繼續(xù)治療。本組23例膀胱癌完成綠激光汽化后均即刻予OK432膀胱灌注化療，無嚴重不良反應發(fā)生，療效顯著。

綠激光聯(lián)合OK432膀胱灌注化療治療膀胱腫瘤，手術時間短、術中出血量少、術后留置尿管時間短、術后復發(fā)率低，值得在臨床上推廣應用。

[1] 劉余慶,盧劍,肖春雷,等.2 μm連續(xù)波激光與經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1):23-28.

[2] Malek RS, Kang HW, Coad JE, et al. Greenlight photoselective 120-watt 532-nm lithium triborate laser vaporization prostatectomy in living canines[J].J Endourol,2009,23(5):837-845.

[3] Yan YH,Zheng JL,Chu YH,et al. KTP green laser vaporization of biologic tissue under water and its clinical application[J]. Photomed Laser Surg,2008,26(4):337-341.